Про проблему поширення, лікування та профілактики мозкових інсультів розповідає Міщенко Тамара Сергіївна, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, головний спеціаліст МОЗУ зі спеціальності «Неврологія».
Тамаро Сергіївно, сьогодні весь світ стурбований проблемами судинно-мозкових захворювань. Розкажіть, будь ласка, докладніше про ситуацію, що склалася.
Мозкові інсульти в даний час є однією з основних причин смертності та інвалідності в світі. Щорічно близько 16 млн людей вперше захворюють на мозковий інсульт, а близько 7 млн помирають внаслідок нього. Інсульт є другою, а в деяких країнах третьою причиною смертності населення та однією з основних причин інвалідності дорослого населення.
При цьому захворюваність та смертність від мозкового інсульту широко варіюється в різних країнах світу. У середньому частота інсульту становить 150-200 випадків на 100 тис. населення. У найближчі десятиліття експерти ВООЗ припускають подальше зростання кількості мозкових інсультів. Згідно з прогнозами, до 2030 року захворюваність на інсульт зросте на 25%, що зумовлено «старінням» населення планети та зростанням поширеності в популяції таких факторів ризику мозкових інсультів як артеріальна гіпертензія, хвороби серця, цукровий діабет, гіподинамія, ожиріння, паління та інші.
Мозковий інсульт - це одна з головних причин інвалідності дорослого населення. Відновлення колишньої працездатності після мозкового інсульту у більшості людей є проблематичним. Тільки 10-20% повертаються до праці, з них – близько 8% зберігають свою професійну придатність після інсульту, 25% - потребують сторонньої допомоги. До кінця року після перенесеного інсульту у 25-30% хворих розвивається деменція.
Інсульт завдає руйнівного впливу життю пацієнтів і тих, хто забезпечує за ними догляд, та є величезним фінансовим тягарем для систем охорони здоров'я в різних країнах. У розвинених країнах на нього припадає близько 4% усіх витрат охорони здоров'я. Наприклад, в Об'єднаному Королівстві сумарні суспільні витрати (прямі і непрямі), пов'язані з наданням допомоги пацієнтам з інсультом, оцінюються в 8,9 млрд фунтів стерлінгів.
Розкажіть, будь ласка, яка ситуація із захворюваністю та смертністю від інсульту в Україні?
Щорічно від 100 до 110 тис. жителів країни вперше захворюють на мозковий інсульт. У 2010 році ця цифра становила 106 427 випадків, що на 100 тис. населення становить 282,3 випадки захворювання. Це вище, ніж середній показник в європейських країнах (200 випадків на 100 тис. населення). Третина інсультів відбувається у людей працездатного віку. Внаслідок інсульту в Україні щорічно вмирає від 40 до 43 тис. жителів країни. У 2010 році ця цифра склала 39 694, що на 100 тис. населення становить 86,7 випадки смертності. Це майже в 2 рази вище, ніж у розвинених країнах Європи, проте менше, ніж у Росії. В останні 5 років намітилася тенденція до стабілізації і навіть до зниження показника смертності від мозкового інсульту в нашій країні.
Незважаючи на сумну статистику, чи є можливим якесь поліпшення ситуації? За рахунок чого цього можна досягти?
Зменшити смертність від інсульту можна шляхом поліпшення надання допомоги хворим та шляхом проведення профілактичних заходів, спрямованих на запобігання розвитку захворювання. Стратегія профілактики інсульту базується на виявленні та корекції факторів ризику мозкового інсульту. До них відносяться: артеріальна гіпертензія, хвороби серця, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, паління, зловживання алкоголем тощо. Дуже важливим чинником є обізнаність населення про ці фактори та перші ознаки інсульту. Час, протягом якого хворий звертається по допомогу з приводу катастрофи, що сталася, грає ключову роль у наданні ефективної допомоги хворим. Тому проблема профілактики та ефективного лікування мозкових інсультів є однією з найактуальніших медико-соціальних проблем в Україні.
Чи змінилася стратегія ведення хворих із мозковим інсультом?
Останніми роками завдяки застосуванню сучасних методів нейровізуалізації (позитронно-емісійної томографії, МРТ, КТ), дослідження судинної системи мозку, біохімічних методів тощо, з'явилися нові дані про патофізіологію гострої церебральної ішемії, які змінили погляди на стратегію і тактику ведення хворих з гострим ішемічним інсультом. Дослідження, проведені у 80-90-х роках ХХ століття, показали, що протягом декількох хвилин після інсульту відбувається некротична смерть клітин. Але навколо зони утворюється зона так званої «ішемічної півтіні», в якій нейрони ще не загинули, однак спостерігається значне зниження мозкового кровотоку. Ця зона може трансформуватися в інфаркт в результаті вторинних нейрональних ушкоджень. В основному формування інфаркту мозку відбувається протягом 3-6 годин. Цей проміжок часу отримав назву «терапевтичного вікна». Саме ця концепція змінила ставлення до інсульту з визнанням його невідкладним станом, що вимагає екстреної медичної допомоги в перші хвилини, години з моменту його розвитку. Також великий вплив на тактику лікування та профілактики мозкового інсульту мала теорія «гетерогенності» мозкового інсульту. Відповідно до цієї теорії існує кілька механізмів розвитку інсульту: ішемічний та геморагічний. Ішемічний інсульт може протікати за декількома механізмами: атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний, гемодинамічний. У частини хворих механізм розвитку інсульту встановити не вдається.
На підставі вивчення патогенетичних механізмів розвитку мозкового інсульту за допомогою сучасних методів нейровізуалізації, біохімічних досліджень, а також даних доказової медицини сьогодні розроблені сучасні підходи до ведення хворих з гострим мозковим інсультом, а також стратегії первинної та вторинної профілактики. Для ішемічного інсульту - це тромболізис або прийом ацетилсаліцилової кислоти - терапія, спрямована на відновлення судинного русла. Для геморагічного інсульту - це хірургічне втручання. Серед усіх методів лікування ішемічного інсульту тромболітична терапія відноситься до розряду таких, ефективність яких доведена результатами великих багатоцентрових досліджень. Проведення цього методу лікування дозволяє на 30% знизити інвалідність хворих.
Як часто тромболітична терапія використовується в світі та в Україні? Чи можна за допомогою цього методу допомогти всім хворим з ішемічним інсультом?
На превеликий жаль, тромболітична терапія використовується не так часто. У середньому в світі тільки 5-6% хворих з ішемічним інсультом отримують тромболітичну терапію. У країнах з добре налагодженою системою надання допомоги хворим з мозковим інсультом 20-24% хворим з ішемічним інсультом вдається провести тромболізис. В Україні цей відсоток значно нижчий. Основна причина полягає в тому, що хворі не надходять протягом «терапевтичного вікна» до спеціалізованих інсультних відділень. Для проведення цього методу необхідно 4,5 години від початку розвитку інсульту. За цей час хворий повинен бути доставлений до стаціонару, повинна бути проведена нейровізуалізація (КТ або МРТ головного мозку), лабораторні дослідження, оцінені всі свідчення та протипоказання і розпочато проведення лікування.
Які перешкоди існують на шляху до більш широкого впровадження тромболітичної терапії інсульту в Україні?
- Необізнаність хворих про інсульт і як наслідок – пізнє звернення за медичною допомогою.
- Недоліки в роботі служби швидкої медичної допомоги. Нерідкі випадки, коли лікарі швидкої допомоги під різними приводами відмовляються госпіталізувати хворих з очевидними проявами інсульту або родичі хворих відмовляються від госпіталізації.
- Відсутність можливостей швидкої доставки хворого до спеціалізованого інсультного відділення (дорожні «пробки», великі відстані, відсутність транспорту та хороших доріг).
- Відсутність у достатній кількості спеціалізованих інсультних відділень, в яких є можливість цілодобового виконання комп'ютерної томографії або магніторезонансної томографії;
- Побоювання лікарів застосовувати цей лікувальний підхід у зв'язку з можливими ускладненнями, в першу чергу геморагічними. Недостатня поінформованість лікарів, які надають допомогу хворим з інсультом, про міжнародні стандарти лікування інсульту, зокрема - застосування тромболізису.
- Висока вартість препарату.
Тамаро Сергіївно, що ж робити пацієнтам, які надійшли до лікарні пізно, або тим, у кого є протипоказання до проведення тромболізису? Яке медикаментозне лікування вважається показаним хворим на мозковий інсульт?
Якщо хворому з ішемічним інсультом не був проведений тромболізис, то необхідно призначити ацетилсаліцилову кислоту в дозі від 100 до 300 мг. Важливе значення має базисна терапія, спрямована на відновлення життєво важливих органів і систем. Вона є спільною для лікування хворих як з ішемічним, так і геморагічним інсультами. Базисна терапія включає корекцію порушень дихання, регуляцію функцій серцево-судинної системи, нормалізацію водно-електролітного балансу, контроль метаболізму глюкози та температури тіла. Великий вплив на рівень смертності хворих внаслідок інсульту мають заходи з профілактики та лікування ускладнень інсульту.
Наразі одним із перспективних напрямків у лікуванні хворих із мозковим інсультом є нейропротективна терапія. Вона дозволяє вберегти пошкоджені нейрони від загибелі, а, отже, зменшити інвалідність хворих як у випадку геморагічного, так і ішемічного інсульту. І хоча сьогодні в сучасних рекомендаціях щодо ведення хворих з гострим інсультом немає чітко прописаних препаратів з групи нейропротекторів, вони продовжують широко застосовуватися в багатьох клініках Європи та Америки. У якості нейропротекторів запропоновано понад 40 препаратів з різними механізмами дії. Дослідження з їх ефективності та безпеки почали проводитися з початку 90-х років минулого століття. Незважаючи на хороші результати, отримані у тварин, клінічні висновки виявилися невтішними. Клінічна невдача переважної більшості нейропротекторів обумовлена цілим рядом об'єктивних причин. У першу чергу, терміни початку терапії в клініці, на відміну від експерименту, виявляються в основній масі випадків поза межами так званого «терапевтичного вікна». 92% хворих починають отримувати лікування тільки через 3 години від початку захворювання. Тому зміни, що відбуваються у тканинах, значно випереджають за швидкістю застосовну терапію.
Слід зазначити, що особливістю порушень мозкового кровообігу є значимий внесок реперфузії як до процесу збереження клітин, так і до їх пошкодження. Відсутність реперфузії припускає, що осередок займе максимальний обсяг, до того ж в умовах відсутності кровотоку ускладнена або взагалі неможлива доставка препарату до місця подій. Відновлення ж кровотоку включає нові і посилює старі механізми ушкодження.
Крім того, ряд нейропротективних засобів за своїми фармакологічними властивостями є далекими від ідеальних: не проникають через гематоенцефалічний бар'єр, не потрапляють у зону пенумбри, не можуть розвинути свій ефект на рівні судинної стінки. Частина нейропротекторів не працює у людей, на відміну від тварин. Найчастіше використовуються недостатньо ефективні дози нейропротекторів. У частини хворих можуть бути такі умови, при яких ефект нейропротекції може бути мінімальним (цукровий діабет, висока артеріальна гіпертензія, судинна деменція). Слід враховувати, що ішемічний інсульт є гетерогенним станом не тільки за патогенезом, а і за локалізацією та розмірами вогнищ ураження, що передбачає різницю в його результатах. Особливу складність для оцінки ефективності нейропротективних засобів у клініці, на відміну від експерименту, являє собою стандартизація груп досліджуваних пацієнтів, адекватна рандомізація, що забезпечує рівномірний розподіл ознак та випадкових чинників. Проблему представляє собою також вибір оцінки результатів.
Саме нейрометаболічні, функціональні та морфологічні особливості нервової системи, багатофакторність патогенезу, зональність та етапність ішемічного ушкодження створюють надзвичайно складні умови для успішного використання препаратів нейропротективної дії у клінічній практиці.
Незважаючи на це, нейропротекція залишається перспективним методом у лікуванні хворих із мозковим інсультом. Тому зараз розробляються нові нейропротектори та продовжуються великі дослідження з вивчення ефективності та безпеки старих нейропротекторів.
Які медичні препарати можна віднести до ефективних нейропротекторів?
Один із провідних світових ангіоневрологів Марк Фішер визначив, що найбільш перспективними нейропротекторами будуть засоби, що володіють трофічними та регенераторними ефектами. У рекомендаціях Європейської ініціативи з інсульту (2008р.) зазначено, що серед усіх нейропротекторів позитивний вплив на симптоми інсульту та розміри його вогнища має цитиколін (Цераксон®) виробництва компанії Нікомед. Цитиколін відноситься до нуклеотидів, що грають важливу роль у метаболізмі клітин. При пероральному застосуванні цитиколін здатний покращувати структурну цілісність та функціональні здібності нейрональних мембран і таким чином сприяти їх відновленню. Результати експериментальних та клінічних досліджень показали, що цитиколін може зменшувати когнітивний дефіцит та покращувати постінсультну реабілітацію, а також мати сприятливий вплив при травмах головного та спинного мозку, неврологічних і офтальмологічних захворюваннях.
Було проведено 10 міжнародних багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень щодо ефективності та безпеки цитиколіну у хворих як з геморагічним, так і ішемічним інсультом. Доведено, що якомога більш раннє від моменту розвитку інсульту призначення цитиколіну у максимальних дозах сприяє зменшенню розмірів вогнища, покращення неврологічного дефіциту та зниженню рівня інвалідизації хворих.
Нещодавно проведений метааналіз декількох досліджень показав, що початок терапії цитиколіном не пізніше перших 24 годин після розвитку симптомів інсульту підвищує імовірність повного відновлення через З місяці (Davalos et al, 2002).
Вселяють оптимізм результати нещодавно завершеного дослідження CASTA, що проводилося у 5 азіатських країнах з вивчення безпеки та клінічної ефективності 10-денного курсу церебролізину, що вводиться на тлі базової терапії. Результати дослідження продемонстрували зниження летальності та зменшення інвалідності у хворих з важким інсультом, а також безпечність і гарну переносимість церебролізину. Останнім часом великий інтерес викликають і інші перспективні лікарські засоби з антиоксидантним ефектом, що перешкоджають механізмам ексайтоксичності.
Так, уже понад 30 років препарат актовегін використовується для лікування гострих і хронічних порушень мозкового кровообігу, наслідків інсульту, черепно-мозкових травм і деменції. Ефективність його доведена не тільки безліччю клінічних досліджень, а й багаторічним досвідом лікарів-практиків, які успішно використовують даний препарат при лікуванні хворих.
Сьогодні видається перспективним також вивчення впливу кількох нейропротекторів з різним механізмом дії на перебіг мозкового інсульту. У цьому напрямку проводяться мультицентрові дослідження. У провідних клініках Росії та України були проведені дослідження з вивчення ефективності та безпечності спільного застосування цитиколіну та актовегіну, що відноситься до групи потужних антиоксидантів. Дослідження продемонстрували позитивний вплив такого методу лікування на темпи відновлення порушених функцій у хворих з інсультом. Особливо висока ефективність була відмічена у хворих з цукровим діабетом.
На думку вчених Центру фізіології та фармакології Інституту фармакології при Віденському медичному університеті (Австрія), актовегін довів свою ефективність у ряді доклінічних досліджень, що проводилися як in vitro (наприклад, у культурах клітин), так і in vivo (тобто у дослідах на тваринах).
У 2009 році журналом "Diabetes Care" були опубліковані результати дослідження, які показали, що лікування актовегіном, спочатку у вигляді внутрішньовенних інфузій, а потім у таблетках, достовірно зменшує клінічні прояви діабетичної поліневропатії і покращує життя пацієнтів. У дослідженні взяли участь 567 хворих на цукровий діабет 2-го типу з діабетичною поліневропатією з 26 центрів Росії, України та Казахстану.
Як Ви оцінюєте перспективи нашої країни впоратися із проблемою інсульту?
Варто відзначити, що понад 50% осіб, які перенесли інсульт, стають інвалідами, залежними від оточуючих. Головним фактором розвитку інсульту є артеріальна гіпертензія, але, на жаль, багато людей просто не знають рівень свого артеріального тиску і не підозрюють про можливу небезпеку. І це незважаючи на той факт, що у зоні ризику цієї хвороби в Україні знаходиться 11 500 000 осіб.
Тобто інсульт загрожує кожному четвертому українцю, і ця загроза може бути фатальною. Для кращого інформування населення про проблему інсульту, способи профілактики та фактори ризику розвитку інсульту в Україні потрібна потужна масштабна освітня програма, ініційована обов'язково на національному рівні. Для поліпшення надання допомоги хворим із мозковим інсультом у країні необхідне створення мережі спеціалізованих інсультних відділень, оснащених апаратами КТ або МРТ, що працюють у цілодобовому режимі. У таких відділеннях повинна працювати мультидисциплінарна бригада за обов'язкової участі неврологів, нейрохірурга, терапевта, реабілітологів.