Сьогодні в програмі «Що не так?»: медична реформа – що потрібно знати пацієнту? Яким чином зароблятимуть гроші лікарі? Хто працюватиме у сільських амбулаторіях та що робити громадам, де немає медиків?
Вітаю, мене звати Мар’яна Романяк, це програма «Що не так?». Медична реформа – про неї говорять багато. І сьогодні ми продовжимо розмовляти про неї у нашому ефірі разом із гостем студії, вітаю його: Олександр Ябчанка, речник Міністерства охорони здоров’я. Доброго вечора.
Добрий вечір.
Олександре, вже запустилося реформування медичних закладів первинної ланки. Чого тепер нам усім очікувати?
Перш за все очікувати нової якості. Але почнемо з того, навіщо реформи. Станом на сьогодні система охорони здоров’я перебуває в ситуації, коли взаємовідносини між громадянином і медиком наступним чином прописані в Конституції: що держава обіцяє громадянам безоплатну медичну допомогу. Натомість, коли громадяни звертаються в комунальний або державний заклад охорони здоров’я…
…вони її не отримують.
Власне, вони не отримують, медикаменти купують з власної кишені.
Лікарю платять…
Питання в тому, що так звані «неформальні платежі» або «подяки» лікарям присутні – але це з одного боку. Подивіться на цю проблему з боку медика. Медик за існуючої системи отримує мізерну заробітну платню і стоїть перед дуже неприємним вибором: лікувати і сподіватися на подяку від пацієнта – або казати, скільки коштує його послуга, і тоді вже надавати послугу. Але вибачте, в першому випадку медик – жебрак, а в другому випадку медик – рекетир.
Отже, існуюча система охорони здоров’я влаштована приблизно таким чином: держава обіцяє, а перекладає виконання своїх обіцянок на плечі медиків. Відповідно, що змінюється? Перш за все, держава поступово переходитиме на програму державних фінансових гарантій: те, на що є в держави кошти – те і буде забезпечуватись коштом державного бюджету. По-друге, кошти (на відміну від теперішньої ситуації) будуть використовуватись ефективно, тому що сьогодні кошти ходять не за пацієнтом, а просто йдуть на утримання закладів охорони здоров’я. Тобто заклад сьогодні отримує кошти за сам факт свого існування.
Що зміниться після реформи? Перш за все, держава перейде від пустих обіцянок до конкретики. По-друге, держава пускатиме кошти за пацієнтом. Тобто той заклад, який надає послугу, конкуруватиме за пацієнта – бо розумітиме, що від того, скільки заклад надаватиме послуг (і якої якості будуть ці послуги) – від цього буде залежати фінансування; наголошую – фінансування з державного бюджету, а не з кишені пацієнта. Тому що, нагадую, державний бюджет наповнюється нашими з вами грошима.
Отже, тепер перейдемо до первинної ланки. Розпочнеться реформа з первинної ланки надання медичної допомоги, саме з лікарів: педіатрів, терапевтів або сімейних лікарів. Якого обрати лікаря, визначаєте ви самі. І того лікаря, якого ви оберете і з яким підпишете декларацію – туди і підуть бюджетні кошти. Гроші ходять за пацієнтом – так повинна розпочатися медична реформа.
Олександре, я розумію, що в місті, в принципі, є вибір, якого лікаря обрати, тому що в нас є достатньо лікарень, в нас є достатньо лікарів, і ми маємо так званий вибір того, до кого піти і хто може стати нашим сімейним лікарем. Що ж робити у селах? Мені здається, що там вибір значно вужчий.
До речі, ми побували неподалік Львова – дізналися, чого там очікують люди від медичної реформи, чи готові вже вони до того, щоб у них з’явився свій сімейний лікар. Пропоную вам і нам усім подивитися і після цього обговорити цю тему.
***
Мар’яна Романяк: «Першого квітня вступає в дію процес реформування первинної медичної допомоги. І поки мешканці міст із сотень сімейних лікарів вирішують, кого обрати, ми вирішили поспілкуватися із тими, у кого вибір значно вужчий.
Ви задоволені медициною, яка тут є у вашому селі?»
Жінка: «Дуже задоволена».
Чоловік 1: «Особливо знаєте ким? Нашим лікарем. Як вам сказати… Він молодець».
Чоловік 2: «Не користуюся медициною з цього села».
Мар’яна Романяк: «А сімейного лікаря ви вже собі обрали?»
– Ще ні.
– Ви готові до того, що буде один сімейний лікар, з яким ви будете підписувати договір?
– Не знаємо, поки що не розуміємо цього цілком.
Ганна Вільхова (мешканка села Черепин): «Заповнила декларацію, дуже в нас там хороші медпрацівники».
Мар’яна Романяк: «А як треба буде обирати сімейного лікаря в рамках реформи, ви вже знаєте, кого оберете?»
Чоловік 3: «Я вже вибрав».
– Кого?
– Ну, я вибрав.
– Тут?
– Так.
Мар’яна Романяк: «Ми у селі Пасіки-Зубрицькі. Тут обіцяють побудувати нову амбулаторію. Подивимося, чого ж бракує цій. Тут тепло, гарно, з ремонтом. Добрий день, ми до вас».
Роман Павлик (завідувач ФАП-ом): «Тут в нас усе забезпечене. Сухожаровий «шкаф» для стерилізації інструментів. Опалення в нас індивідуальне, як бачите, котел – скільки потрібно температур. Тут деяка фізапаратура. Це – лампа «Солюкс», тут – інфрачервоний апарат, тут є кварцова лампа. Тут працює в нас я як завідуючий ФАП-ом, молодша медсестра, стоматолог і по четвергах приїжджає педіатр до нас. Бажано би було ще щось з фізапаратури, але немає в нас місця, немає площі, щоби все це поставити. Село – яка його специфіка? Воно розташоване біля Львова, і населення в нас є неофіційно 3600–3700. Офіційно в нас до 1800. Це які зареєстровані в сільській раді – ну, але звертаються всі, ми не маємо права відмовляти нікому».
Ірина Гнатів (головний лікар амбулаторії Давидівської ОТГ): «Чому ми плануємо побудувати тут амбулаторію? Звичайно, що один ФАП, один фельдшер не може надати ту допомогу для 3000 населення – потребує і більше приміщень, і більше лікарів. У нас є тільки один маніпуляційний кабінет, нема лабораторії. А люди хочуть, щоби була лабораторія, щоб можна було прийти в заклад і здати аналізи, щоб був фізіотерапевтичний кабінет, денний стаціонар. Хоча ми тут капаємо, але це не є такі умови, які б хотілося.
У Черепині є 230 людей, і у нас є тут фельдшерсько-акушерський пункт. В нас є чотири ФАПи на території Давидівської об’єднаної територіальної громади – це був наш найгірший ФАП».
Ганна Вільхова: «Зараз у нас зняли медпрацівника (фельдшер був) і нема нікого, тому їхати аж у Давидів. Ніж туди доїдеш, маршрутка не конче підходить нам».
Ірина Гнатів: «У нас фельдшер була сумісником – вона мала роботу у Львові. Звичайно, тяжко було приїжджати сюди. Тут у нас не було води, не було туалету. І, власне, трошки затяжко було, особливо зимою. Коли жінка не має де ні помити руки, ні сходити в туалет…»
Леся Перо (молодша сестра): «Воду носили з дому – я тут близенько живу. Туалет у нас був, але почали тут робити ремонт і туалет розібрали – туалет був такий дерев’яний. А як розібрали, фельдшер був – я живу близенько, то ходила до мене».
Ірина Гнатів: «Після ремонту, звичайно, в нас покращаться умови. Тому я думаю, що фельдшер буде на кожен день – село потребує. Село не є далеко від Давидова, але власне вони хочуть прийти поміряти тиск, вколоти і від тиску чи від температури, тобто щоб була надана допомога власне на місці.
Не хочуть працювати в селі молоді спеціалісти, тому що вони хочуть, щоби були умови праці відповідні. Тобто щоб був автомобіль, щоб було житло, щоб була амбулаторія гарна, тепленька, щоб було чим надати ту допомогу».
***
Що зміниться у селі – де будуть амбулаторії, де залишаться ФАПи? Олександре, поясніть нам, хто впливатиме на ці зміни і чого очікувати мешканцям сіл.
Перш за все, на ці зміни впливатимуть господарі. Нагадаю, що це власність комунальна, тобто місцевої громади. Тут я зупинюся детальніше, щоби просто розуміти, хто за що відповідає в цій реформі.
Отже, на центральному рівні держава бере на себе відповідальність за фінансову доступність медичної допомоги. Що це означає? В рамках державних фінансових гарантій держава купить вам послугу там, куди ви звернетеся. Це – фінансова доступність.
Але якщо ви знаходитися на безлюдному острові, то яка би фінансова доступність у вас не була, нема кому надати вам медичну допомогу – це вже фізична доступність. Тобто можливість отримати цю медичну допомогу, за яку, наголошую, заплатить держава в рамках державних фінансових гарантій. Так-от, за фізичну доступність медичної допомоги відповідає місцева влада. Чому? Бо заклади є у власності власне місцевих рад.
Тепер – як це має працювати на практиці? В рамках державних фінансових гарантій держава дає вам право обрати, куди будуть ходити кошти. Але обрати самого лікаря, обрати сам заклад, у який підуть ці бюджетні кошти, маєте саме ви.
А чи є цей вибір у селі? Кого обирати, якщо там один, умовно, лікар, який доїжджає?
Тепер – щодо вибору лікаря. Питання в тому, знову ж, що ви можете вибрати лікаря де завгодно, без прив’язки будь-якої географічної – це ваш вибір. Але зрозуміло, що вам зручніше буде, якщо цей лікар буде у вас на території. І питання (як було у вашому сюжеті) ось цієї фізичної доступності в тому, що дуже правильно сказала пані в сюжеті: лікарі не хочуть їхати, бо немає умов.
Олександре, я пропоную тут ще послухати Ірину Микичак – це директорка департаменту охорони здоров’я ЛОДА. Вона також має свою думку, як селяни чи мешканці міст мають обирати свого лікаря і хто має створювати всі умови для того, щоб лікар приїхав.
***
Ірина Микичак (директор департаменту охорони здоров’я ЛОДА): «Первинка – це відповідальність території. І власне на первинці буде кожен сільський голова чи голова об’єднаної територіальної громади думати над тим, як залучити собі персонал.
У нас, практично, Львівська область по нормативах, які донедавна працювали, забезпечена кадрами сімейних лікарів – в нас біля тисячі сімейних лікарів в області працює. Звичайно, що значна частина їх є у містах, але, тим не менше, кожна громада сьогодні є в стані залучити собі додатково – запросити, створити умови. А які умови? Це насамперед житло, транспорт, різноманітні бонуси, пільги, земельні ділянки, всякі різні речі, які можна тільки для того, щоби купити собі фахівця, який буде забезпечувати допомогою мешканців».
***
Ірина Микичак – директорка департаменту охорони здоров’я ЛОДА. Пане Олександре, виходить так, що громада (умовно) має створити ці умови, щоби лікар до них приїхав працювати. Чи готова громада створювати такі умови?
Перш за все, громада має чіткі рекомендації, як це робити. Є спільний наказ Міністерства охорони здоров’я і Мінрегіонбуду про те, як має бути розпланована мережа – це перший фактор. Другий фактор – на це є кошти. Згідно з законопроектом президентським про сільську медицину, 5 мільярдів виділяється власне на фізичну доступність, про яку я говорив.
Що тепер треба зробити громадам? Громадам спільно з місцевими адміністраціями (тому що це спільна має бути робота) розпланувати цю мережу відповідно до наказу. І на це вони отримають кошти з місцевих бюджетів, тому що кошти для реалізації президентського законопроекту вже є на місцевих бюджетах.
Все, просто це потрібно зробити. Тоді вони забезпечать мережу, в тому числі і комп’ютерами, які необхідні для того, аби розпочати процес підписання декларацій між пацієнтом і лікарем. Тому що відбуватися це буде наступним чином: ви вибираєте лікаря, максимально відповідально підходите до цього питання, ви радитеся зі знайомими, з близькими…
Ґуґлите про лікаря...
Правильно, ґуґлите про лікаря, спілкуєтеся з лікарем безпосередньо – і обираєте. Так, це – саме той лікар, якому я можу довірити своє здоров’я. При тому мова йде про те, що завдання цього лікаря буде не лише вирішувати проблеми з вашим здоров’ям. Тому що наша сьогоднішня система – це система вирішення проблем зі здоров’ям, а ми хочемо зробити систему охорони здоров’я. Тобто це той лікар, з яким ви будете радитися, що вам робити, чого вам не робити.
Профілактика?
Абсолютно правильно: профілактика, рання діагностика і лікування найбільш поширених хвороб. Тобто якщо у вас виникне проблема – тоді ви, звичайно, будете звертатись до цього лікаря, це лікар першого контакту – терапевт або «сімейник», на ваш вибір. Для дитини ви можете обрати педіатра – або сімейного лікаря, якщо вам зручніше, щоби один лікар піклувався всією вашою сім’єю. Так і називається ця програма – «Лікар для кожної сім'ї».
Що відбувається далі? Ви обрали лікаря, приходите – він вносить вас. Вам потрібен паспорт, ідентифікаційний код і мобільний телефон. Він вносить ваші дані в електронну декларацію. В електронну, наголошую – тому що були побоювання, що не завезли декларацій. Нічого нікуди завозити не потрібно, це в електронному вигляді – він вносить туди ваші дані.
Воно вже все працює, до речі?
Воно вже працює в тестовому режимі, звичайно. А власне ось зараз воно розпочинає працювати в режимі вже не тестовому. Отже, далі вам приходить на ваш «мобільний» відповідний код. Його вносить лікар або людина, яка виконує цю функцію внесення даних у закладі – це може бути і хтось інший, в переважній більшості це буде лікар. Ця процедура займає в середньому хвилин 20, ми тестували. Зрозуміло, що з часом вона займатиме менше часу. Після того лікар роздруковує два екземпляри цієї декларації, ви ставите свій підпис – все, ви в системі. Далі держава отримує можливість вже за вами пускати кошти.
Якщо ви з часом або змінюєте місце проживання і хочете змінити лікаря, або так сталося, що ви таки помилилися в своєму виборі, ви не задоволені роботою лікаря – просто йдете і підписуєте декларацію з іншим лікарем. Нічого розривати не потрібно, просто підписуєте декларацію з іншим лікарем – попередня декларація анулюється автоматично.
А якщо людина не підписала цю декларацію – що буде з нею? До кого їй тоді йти лікуватися, чи може її тоді прийняти будь-який інший лікар?
Звичайно, без медичної допомоги не залишиться ніхто. Не підписана декларація не є приводом відмовити вам в медичній допомозі. Але тоді ви просто будете жити в тій системі, в якій ми живемо зараз. Тобто у вас станеться якась проблема зі здоров’ям, ви будете іти кудись, стояти в черзі. Бо коли ви вже підпишете декларацію з лікарем, у вас буде прямий контакт з ним, ви зможете дистанційно записуватися до нього, ви зможете записуватися до нього на прийом, сконтактувавшись з ним, і він скаже: «Я вільний тоді-то, прошу дуже – в мене ось тут вільний час».
Олександре, це залежить від місця твоєї прописки?
Ні, звичайно. В тому то й справа, що гроші тепер ходять за пацієнтом, а не за місцем прописки пацієнта. Я проживаю в Києві, прописаний у Львові. Гроші за мене до сьогодні ходили до Львова. При всій любові до Львова, але, все ж таки, я отримую медичну допомогу в місті Києві – зрозуміло, я там оберу собі лікаря, і гроші ходитимуть за мною.
А тепер вийде так, що лікарі первинної ланки, можливо, зароблятимуть більше, ніж лікарі вторинної ланки – і всі захочуть бути сімейними лікарями?
Ви знаєте, якщо буде додаткове бажання працювати на первинній ланці, то це теж додатковий фактор, додатковий плюс цієї системи. Я думаю, так і буде. Тобто, коли кошти дійсно підуть за пацієнтом, коли дійсно лікарі побачать, що від цього зросли їхні заробітні платні… Бо як це буде відображатись на заробітній платні? Чим більше лікар уклав декларацій – тим більше грошей зайшло в заклад.
Поставте себе на місце керівника закладу. Зрозуміло, що він буде мотивувати вас фінансово: що більше укладеш декларацій, то більша буде твоя заробітна платня. Тому що заклади мають бути реорганізовані в комунальні некомерційні підприємства. Це суттєвий момент реформи: не реорганізувавши заклади з бюджетних установ у комунальні некомерційні підприємства, Національна служба здоров’я не зможе платити гроші напряму. Відповідно, ті заклади, які залишаться бюджетними – вони будуть жити в тих же ж умовах фінансування, в яких вони жили до цього, тобто нічого не зміниться.
Ну, але це примусова така процедура реорганізації?
Річ у тім, що вирішує цю процедуру місцева влада, орган місцевого самоврядування. І зрозуміло, що якщо виборці зацікавлені в тому, аби система змінилася, аби змінилися система фінансування, аби гроші ходили саме за ними, то вони наполягатимуть, щоби місцеві ради ухвалювали це рішення.
Тепер – стосовно спеціалізованої, високоспеціалізованої ланки медичної допомоги, вузьких спеціалістів. Річ у тім, що з 2020 року всі ланки будуть фінансуватися так, як фінансуватиметься первинка вже цього року.
За два роки реформа дійде до них.
Абсолютно правильно, з одного боку. З іншого боку, треба розуміти, що зараз є багато маніпуляцій – не вірте в них. Коли вам кажуть, що все, крім первинки, буде платне – ні. Питання в тому, що зміниться первинка – все решта залишиться таке, як було. Тобто воно умовно безоплатне і зараз, але, на жаль, воно працює, як працює. Тому ті ланки, які вступатимуть у реформу – спочатку це первинка, потім вузькі спеціалісти, потім спеціалізована і високоспеціалізована, ведення вагітності і пологів… Все це буде безоплатно в рамках державних фінансових гарантій.
Олександр, безоплатно – ніби й справді хороші зміни. На вашу думку, чому справді стільки негативних відгуків щодо цієї реформи? Чому люди бояться? Можливо, не люди бояться? Що відбувається?
Перш за все – нерозуміння, незважаючи на величезні комунікаційні зусилля і міністерства, і людей, які долучені до цієї реформи. Ми торік впродовж цілого року їздили по країні. Ми зробили два повні кола по Україні з туром, який називався «Змінити». Це тур, в якому ми обговорювали зміни – тобто ми обговорювали проблеми, ми обговорювали варіанти вирішення проблем і ми обговорювали наслідки, які очікуємо від того варіанту, який пропонує міністерство.
Все це ми обговорювали з тими людьми, яких стосується реформа: з пацієнтами, з лікарями, з головними лікарями, з органами місцевого самоврядування і з журналістами. Зрештою, в нас були відкриті дискусії – будь-хто міг долучитись до них. І питання в тому, що ми провели цілий рік в дорозі, ми два рази приїжджали в рамках туру «Змінити» у Львів теж. Комунікації було набагато більше, ніж у попередні роки.
А ви відчуваєте цей спротив, який зараз існує в суспільстві?
Ви знаєте, ми відчуваємо… Знову ж, я як лікар можу говорити про свої відчуття в динаміці. В порівнянні з 2016 роком (я вже не кажу з 2015-м, коли я почав цим займатися в «Реанімаційному пакеті реформ», навіть з 2014-м), динаміка позитивна. Тобто, по-перше, зараз я дуже чітко бачу, які запитання ставлять журналісти, а які ставили в 2014 році. Є ухвалені закони, тобто ми маємо законну можливість розпочинати цю реформу. Тобто реформі бути. Що би я хотів сказати…
…на завершення.
Реформа відбудеться тоді, коли кожен виконає свою частину роботи: місцеві ради проголосують за автономізацію закладів; керівники медичних закладів підключать заклади до системи електронного здоров’я; пацієнти відповідально підійдуть до обирання лікарів; а лікарі почнуть лікувати пацієнтів за міжнародними протоколами – зараз вони мають на то право.
Олександре, дякую вам за розмову та за таке пояснення того, чого нам чекати. Олександр Ябчанка, речник Міністерства охорони здоров’я, був гостем нашої студії. Мене звати Мар’яна Романяк, це програма «Що не так?». Пам’ятайте, що можете писати нам на сторінку у Facebook і будьте здорові.