За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, всі види раку шлунково-кишкового тракту є найпоширенішими з онкологічних хвороб. Причому цей вид онкозахворювань часто є безсимптомним, і медики виявляють його вже надто пізно. Саме тому ми хотіли б привернути до цього особливу увагу. Сьогодні гостем студії ZAXID.NET LIVE є Ігор Тумак, голова львівського осередку «Асоціації ендоскопістів України» та лікар-ендоскопіст діагностичного центру МеДіС.
Отже, світова статистика свідчить, що близько третини всіх випадків раку припадають на шлунково-кишковий тракт. А в Україні теж така ситуація?
Так. Власне, що в Україні ситуація достатньо неблагополучна, вона загалом характерна для Західної Європи – ми не вибиваємося із загального тренду. А тренд той, що за останні 30 років зросла захворюваність на рак кишківника, товстої кишки. Дещо зменшується зараз частота раку шлунка – і, в принципі, то можна пояснити. В перспективі можна очікувати того тренду, який характерний є на Заході, – певного збільшення частоти раку стравоходу.
А чим такі зміни пояснюються?
Насамперед способом життя. Це так звана «західна дієта» з великою кількістю червоного м’яса, рафінованих жирів, жирів типу маргарину, полінасичених жирних кислот, ожирінням (надвагою). Поганими звичками – куріння, алкоголь. У принципі, малорухомим способом життя, який теж впливає на функцію кишківника.
Ну, а по відношенню до раку шлунка певне поліпшення зумовлене теж тенденцією загальносвітовою, що є такий маленький ворог шлунка – мікроб, бактерія Helicobacter pylori, який у ньому вегетує, який є призвідцею і пептичних виразок, і виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, але також при вродженій схильності він є і призвідцем раку шлунка. Оскільки в Європі у зв’язку з певними гігієнічними поліпшеннями частота інфікованості молодого покоління гелікобактером зменшується, то і очікувано, що за останні 30 років є явна тенденція до зменшення раку шлунка.
Але, на жаль, в Україні ця тенденція не настільки яскрава, як на Заході. І тому західні моделі (коли вважається, що рак шлунка перестає бути актуальним тією мірою, щоби впроваджувати якісь національні скринінгові програми по пересіюванні населення, пошуку його в здорових людей) в Україні недостатньо можуть бути бажані й ефективні. Нам слід орієнтуватися в цьому все-таки більш на азійські країні, де традиційно частота раку шлунка на порядок вища, ніж у Європі.
Традиційно вважається, що рак кишківника частіше трапляється у старших людей – після 45 років. Так, не так?
Молодшає, молодшає.
Це теж через дієти оці всі?
Я, може, навіть і приємно вражений, що на якійсь підсвідомості, на спорідненості думок заставкою нашої програми є товста кишка з червоними мітками, де можна уявити, що є пухлини, – а потенційно вони можуть бути на всьому її протягу. Чому? Тому що зараз березень – це є місячник боротьби і запобігання колоректального раку, раку товстої кишки у світі. Це загальносвітовий такий місячник пропаганди боротьби з колоректальним раком.
Так, він молодшає. Власне, тут збіг кількох чинників: і генетика, і збільшення частоти мутації, і нездорове харчування (у країнах азійських, де рослинна дієта з великою кількістю клітковини переважає, де люди фактично постять три четверті року – захворюваність на цей рак на порядок менша). І небезпечна тенденція молодшання раку відзначається. Хоча насамперед я би хотів закцентувати, що рак товстої кишки молодих людей слід шукати у сім’ях, обтяжених на цю хворобу.
Тобто це вже спадкове щось?
Так, є значною мірою спадкова схильність до цього раку – як, в принципі, до всіх пухлин. І, власне, мене засмучує те, що скільки буває: ми виявляємо рак товстої кишки в пацієнта, пацієнт іде на лікування, переходить до рук хірургів, і родичам говориться: «Ми вас просимо, прийдіть і ви також на обстеження – у вас ризик цієї пухлини на порядок більший, ніж у пересічного населення». На жаль, дуже рідко хто потім зголошується на обстеження. Тобто люди, незважаючи на дзвіночок у їхній родині, цим легковажать. А, власне, цих випадків було б найпростіше запобігти.
У вашій практиці траплялося таке, що попереджали: прийди – людина не прийшла, і через кілька років її вже привозять до вас?
Трудно вистежувати, тому що ендоскопістів багато, лікувальних закладів багато – не всі пацієнти приходять в ту саму установу, де були. Але достатньо багато є таких пацієнтів, де були тривожні дзвіночки в родині: мама, дід, дядько, по кілька випадків, можуть бути пухлини інших органів, що теж є генетично споріднені. І це мало би заохочувати людей до планового обстеження – у тому числі в молодшому віці: не з п’ятдесяти, як прийнято для людей без поганої спадковості, а з сорока. А при певних генетичних захворюваннях варто то починати і раніше – тоді вже потрібна консультація медичного генетика для з’ясування всіх колізій у цій родині.
На жаль, я б не сказав поки що, що є така свідомість. Є навпаки тенденція – у нас досить багато людей приходить по кілька разів на рік, просять виконати чи гастроскопію, чи колоноскопію, бо щось їм там докучає, роками докучає. Хоча, здавалося б, уже є сприятлива ознака – якщо хвороба докучає роками, вона навряд чи є злоякісною пухлиною. І нового переважно в цих людей нічого не знайдеш, тому що це так званий синдром подразненого органа – це, значною мірою, функціональні розлади травного каналу, в яких переважно ми нічого суттєвого не знаходимо, їх потрібно лікувати в кооперації: гастроентеролог, можливо, невропатолог, можливо, якісь рекомендації по здоровому способу життя. До речі, вони трудно піддаються корекції. Ці скарги докучають людям – але вони охоче шукають причину. Натомість люди, яким нічого не болить і в яких дзвіночки є в родині, що «варто вам обстежитись, бо у вас в родині ситуація тривожна» – таких людей приходить достатньо мало.
Але, наскільки я розумію, це не лише родина – це може в будь-кого з’явитися. А які симптоми?
На жаль, з раком ситуація така: коли вже є симптоми, переважно працювати може виключно хірург. І, на жаль, не завжди хірург на цьому етапі може допомогти. Тобто рак як шлунка, так і товстої кишки – це захворювання, яким простіше запобігти, ніж їх вилікувати.
І рак товстої кишки, наприклад, є дуже вдячним у тому плані, вдячною ситуацією: тому що це те захворювання, яке не виникає на голому місці – воно виникає з доброякісних утворень (поліпів) у товстій кишці, яким потрібно для того, щоби переродитися в рак, 5-10-15 років. Але їх можна під час колоноскопії виявити й успішно забрати – в тому числі в амбулаторних умовах, тобто коли поліпи невеликі. А поліпи, якщо говорити для уяви, що це таке, – це нарости слизової, подібні до бородавок на шкірі. Спочатку маленькі (2, 3, 4 міліметри), з часом вони можуть рости – і тільки з часом переродитися. Але, на жаль, вогнища раку можуть виникати навіть у невеличких поліпах, буквально таких три-чотириміліметрових.
А ці поліпи хіба не завдають жодної незручності людині?
Жодної. Власне, що на тій стадії, коли їх можна вилікувати, вони не завдають жодних незручностей. Тобто коли поліп викликає біль або кровоточить – він уже повинен бути достатньо великий. Переважно на той момент у ньому вже є вогнище переродження. Поліп абсолютно доброякісний не завдає пацієнтові жодних скарг.
Єдине, що можна виявити відносно малоінвазивно, – це здати, за перепрошенням, кал на приховану кров. Тобто він може давати кровотечу, якої неозброєним оком не виявиш. Але, знову ж таки, цей тест недостатньо чутливий, щоби виявити поліпи невеличкі, які можна без ризику для життя хворого видалити в амбулаторних умовах без госпіталізації в лікарню. Тому що великі поліпи – там уже втручання хоча й ендоскопічне, без участі хірурга, через ендоскоп, але може супроводжуватися певним ризиком таких ускладнень, як кровотеча або перфорація, прободіння, отвір у стінці органу. Тому такі більші втручання виконуються в лікарні.
Натомість найчастіше ми виявляємо дрібні – до 80% виявлених поліпів. А у людей поза 50 років поліпи виявляють буквально в кожного третього, а то й частіше. Більше того, на Заході саме це є критерієм якості роботи ендоскопіста. Приходить контрольна комісія, яка від асоціації чи від наглядової якоїсь ради контролює якість роботи – і перевіряють документацію: якщо в цільовій групі, тобто в осіб понад 50 років, ендоскопіст виявляє поліпи в кишківнику рідше, як у кожного четвертого, – отже він працює неякісно, він просто їх пропускає. Тобто це є критерій якості роботи. І ото такі дрібні поліпи, якими, в переважній більшості, вони і є – до сантиметра – достатньо безпечно можна видалити.
А ці поліпи обов’язково перетворюються?
Ні.
Чи це просто потенційно вони можуть у пухлину переродитися?
Ні, не обов’язково – це потенційний ризик. Зрозуміло, що потенційний: бо як у кожного третього старшого громадянина є поліп, а частота раку товстої кишки становить лише кілька процентів від всього населення – то зрозуміло, що вони перероджуються далеко не в кожного. У когось вони просто не встигають переродитися – тому що ця людина старша, і поліп не встигає пройти весь шлях до переродження.
У сенсі, людина і так помирає?
Скажімо так, це міна сповільненої дії. І на який час у ній заведено годинник – того ніхто не знає.
То як часто тоді треба обстежуватися? І чи обов’язково проходити оцю достатньо болючу, наскільки я розумію, процедуру – колоноскопію?
На Заході є поняття скринінг – у буквальному розумінні це є просіювання. Це обстеження абсолютно безсимптомних людей.
Великої кількості?
Вибирають такий метод, щоби він був безпечний, – тому що не можна здоровій людині пропонувати метод, який небезпечний для її здоров’я. І стосовно товстої кишки прийнято, що безсимптомним людям слід пропонувати такі обстеження, починаючи з 50 років. Як у нас, в принципі, НСЗУ теж прийняла цей пороговий вік: 50 років – для людей без нездалої спадковості, і 40 років – для людей, в яких у родині такі випадки вже були. То як мінімум – бо є, на жаль, спадкові синдроми так званого вродженого поліпозу, де такі прояви можуть бути включно з підліткового віку. Але пересічно – з 50 років.
Якщо ендоскопіст нічого не знаходить, а втручання пройшло достатньо якісно, підготовка була добра, він бачив усе, що потрібно, – то 10 років можна до лікаря з цими проблемами не звертатися. То є достатньо надійно, за 10 років там ризикових речей вирости не встигне.
Якщо ж ми все-таки щось знайшли, то далі хворому пропонується ці всі поліпи видалити. І тоді будується тактика залежно від того, яка їхня гістологічна будова – тобто залежно від мікроскопічної будови оцінюється подальший ризик. Чим поліпи ближчі за своєю будовою до раку (а їх є різновидів кілька), тим нагляд повинен бути щільніший. Тобто в одних ситуаціях пропонують повторне обстеження через п’ять років, в інших ситуаціях – через три, в деяких ситуаціях навіть зрідка пропонують щороку.
Це ж достатньо болюча процедура? Я згадав, що тепер застосовують медикаментозний сон.
Так. Знову ж таки, цікаве питання – дякую. Процедура не конечно болюча. Насамперед це є процедура з тих, які ендоскопістові навчитися якісно робити – може, одна з найтяжчих. Тому досі в Україні більшість ендоскопістів виконує тільки гастроскопію – обстежують шлунок. Колоноскопію виконують далеко не всі. Навчитися якісно робити колоноскопію – це вже крок на шляху до експерта, її тяжче навчитися.
У багатьох випадках її можна виконати цілком безболісно. Але інколи навіть експерт пасує перед тим, щоби не завдати хворому дискомфорту. Насамперед питання медикаментозного сну, такої анальгоседації, можна сказати, легенького наркозу актуальне для людей, які перед тим мали операції на животі, особливо гінекологічні, тому що після них можуть утворюватися зрости. Тяжче переносять цю процедуру особи худої комплекції – так анатомічно склалося. Зрозуміло, що медикаментозний сон є безпечніший для осіб зі супутніми захворюваннями серцевими, де стрес викликаний надмірним надуванням повітря.
Тобто, я так розумію, це за бажанням пацієнта? Чи як лікарська рекомендація?
Так, без сумніву, це не є абсолютно 100% обстеження, можна сказати, безпечне для пацієнта. Це обстеження все-таки інвазивне – тобто в дуже невеликому відсотку можна завдати пацієнтові шкоди технічно, тобто пошкодити стінку кишки при маніпуляції (це вкрай рідке ускладнення при діагностичній ендоскопії, але в силу певних анатомічних ситуацій вона можлива – і ми про це попереджаємо пацієнта).
Пошкодити кишку – це означає пробити її?
Пробити. Тобто це є дуже рідкісна ситуація, якщо ми не видаляємо поліпів. При видаленні поліпа ризик такої ситуації зростає – і, в принципі, до того лікарі готові: тобто перфорацію, вчасно виявлену, можна ушити кліпсами буквально під час ендоскопії.
Без розтинання?
Якщо цей отвір виявлено під час ендоскопії – то, в принципі, можна. Більше того, зараз проводять висічення великих поліпів у стаціонарі: так звана субмукозна дисекція – тобто хірургічна операція через колоноскоп, висікають цілі ділянки стінки кишки. І якщо виникають перфорації при цьому, то до цього ставляться умовно спокійно – лікарі готові, зараз є додаткові інструменти, які дозволяють цей отвір ушити зсередини кишки. І хворий далі лікується в хірургії під наглядом без конечної потреби у відкритій операції.
Другий момент зв’язаний з ускладненнями з боку серця. Тобто зрозуміло, що хворі з серцевими захворюваннями, з артеріальною гіпертензією, з аритміями можуть зле зреагувати навіть на те, що ми змушені при будь-якому ендоскопічному обстеженні надувати орган. Тобто чи ми робимо гастроскопію, чи ми робимо колоноскопію – ми надуваємо шлунок або кишківник, щоб їх розправити і подивитися зсередини. Для людей з серцевими проблемами це може становити певну загрозу. Тому, без сумніву, має бути адекватна оцінка стану пацієнта – чи йому ця процедура не протипоказана в принципі.
А колоноскопія – це ви проходите всі кишки аж до шлунка?
Ні.
Тільки пряму?
Колоноскопія – це ми, якщо по схемі, ідемо до лівого підребер’я, до правого підребер’я і вниз – до сліпої кишки, до апендикса. Це і є колоноскопія – товста кишка. Тобто ми проходимо півтора метра товстої кишки. Далі між нею і шлунком є ще шість метрів тонкої кишки. Для тонкого кишківника є ендоскопічний метод маловживаний, набагато технічно складніший, який потребує додаткового обладнання – це називається ентероскопія. Взагалі, слава Богу, в тонкій кишці дуже рідко виникають якісь серйозні захворювання, які би вимагали її ендоскопічного обстеження. Товстий кишківник, який створює купу проблем людству, – він набагато для нас доступніший.
Взагалі якщо говорити про ендоскопи, то мене часом аж ображає ставлення людей, коли кажуть «ми прийшли ковтнути зонд», «ми прийшли ковтнути шланг». Дорогенькі, це не зонд і не шланг – це надзвичайно складний на даний час електронний пристрій. Тому що ми не заглядаємо зараз в окуляр – картинка виводиться high-definition високої роздільності на екран з цифровою додатковою обробкою для її поліпшення. Це є, по суті діла, розумний прилад.
Тим більше, якщо ви операції там можете робити.
І вартість такого приладу співмірна з вартістю квартири в центрі Львова, навіть великої квартири.
Де у Львові можна зробити ці обстеження?
У Львові зараз достатньо багато є ендоскопічних відділень і кабінетів – практично в кожній поліклініці.
Але ж ви сказали, що ендоскопістів багато, а от колоноскопістів…
Львів взагалі в тому плані просунуте місто, тому що колоноскопію у Львові… У Львові давня ендоскопічна школа світлої пам’яті професора Віктора Йосифовича Кімаковича, який відкрив в Україні першу кафедру ендоскопії свого часу (і я мав честь на ній працювати), який був начальником львівського департаменту управління охорони здоров’я.
Так-от, у Львові давня ендоскопічна школа – у Львові робили колоноскопії тоді, коли ближче до Києва більше їх не робили ніде по Західній Україні. Тобто установ багато: і обласний діагностичний центр, і обласна лікарня, і лікарня швидкої допомоги, і клініка святої Параскеви. Ну, і зараз кабінет відкрили в нас, де можна робити як гастро-, так і колоноскопію на сучасній апаратурі експерт-класу. Я горджуся, що маю до неї доступ.
Власне ви працюєте в діагностичному центрі МеДіС?
Так.
Добре, дякую. На жаль, наш час вичерпався. Ігорю Миколайовичу, дякую вам за цю розмову. Нагадаю, що сьогодні в студії ZAXID.NET LIVE був Ігор Тумак – лікар-ендоскопіст львівського діагностичного центру МеДіС, голова львівського осередку «Асоціації ендоскопістів України».