Ринок медичних послуг – це коли пацієнт іде туди, де йому надають якіснішу медичну допомогу. І тепер маємо таку реальність, коли медзаклади, навіть комунальні, борються за кожного, так би мовити, клієнта, конкуруючи поміж собою, адже гроші від НСЗУ йдуть за пацієнтом. У цьому ключі обговоримо концепцію галузі охорони здоров’я Львова: йдеться про перші кроки реформування вторинної допомоги, зокрема утворення трьох медичних об’єднань за профілем.
Мої вітання, це програма «Стінка на стінку», і я радий представити моїх гостей сьогодні – Лесю Кобецьку, очільницю міського управління охорони здоров’я, та Валерія Веремчука – голову медичної комісії Львівської міської ради.
Отож, для наших глядачів мушу розтлумачити, що ж то за така нова медична стратегія і як пропонують реорганізувати лікарні Львова задля руху вперед. Так, перше об’єднання надаватиме ургентну медичну допомогу – це буде багатопрофільна лікарня інтенсивних методів лікування та швидкої меддопомоги. Вона об’єднує три потужні медичні центри – Клінічну лікарню швидкої медичної допомоги міста Львова, 8-му міську клінічну лікарню та Міську дитячу лікарню на Орлика.
Другим великим об’єднанням пропонують зробити лікарню планового лікування, реабілітації та паліативної допомоги. Це вже вторинний рівень, так зване відновне лікування. Сюди ввійдуть чотири заклади: Львівська перша міська клінічна лікарня імені князя Лева, 4-та та 5-та міська клінічна лікарня та міський госпіс. Ще дві медичні установи – пологовий будинок №1 і 3-тя міська клінічна лікарня – утворять третє об’єднання акушерства та гінекології.
Таку от дорожню карту презентували у Львові для реорганізації системи охорони здоров’я. Що може змінитися для лікарів та пацієнтів, обговоримо в межах формату нашої програми, адже не все так однозначно. Отож, ефективні лікарні, які обиратимуть пацієнти – пані Лесю, розтлумачте, як це має бути.
Леся Кобецька: Всі ми хочемо отримати якісну послугу і ми прагнемо цього. Відповідно, коли почалося реформування галузі охорони здоров’я (особливо це стосується вторинної та третинної ланки), це розпочалося в нас 2020 року, тобто 1 квітня були підписані договори між стаціонарами та Національною службою здоров’я України. І вони розпочали власне роботу в цьому напрямі й почали отримувати кошти за кожну надану медичну послугу.
І тут ви побачили, що деякі медзаклади міста почали відверто просідати?
Леся Кобецька: Так. Ми проаналізували, коли почали розробляти стратегію розвитку медичної галузі, починаючи з початку 2021 року, і ми побачили, проаналізували, що кількість відвідування, кількість госпіталізацій в одному закладі є більша, в іншому менша. І ми зрозуміли, що тут є присутня конкуренція. Відповідно, ті заклади, в які менше зверталися пацієнти, то ті заклади в кінці 2020 року отримали менше коштів від НСЗУ. І навіть міська влада мусила їх дофінансовувати для того, щоби вони змогли забезпечити заробітну плату своїм працівникам.
Вочевидь, ви говорите про оці мед заклади – Лікарню швидкої допомоги і Дитячу лікарню на Орлика.
Леся Кобецька: Якраз Лікарня швидкої допомоги найбільше заробила в 2020 році.
От власне в цьому керунку є і питання у депутатів. Тому що вони не розуміють, як можна об’єднувати дитячу лікарню з таким потужним центром, як Лікарня швидкої допомоги. В чому ви тут бачите занепокоєння?
Валерій Веремчук: Насправді те, що потрібно робити зміни і потрібно робити реформу – це життя заставляє. Бо дійсно, ми добре вивчили економічні показники кожної лікарні і добре бачимо, що особливо зараз (говоримо про другий квартал) є лікарні, які ледь-ледь заробляють на оплату праці працівників, а є ті, які кращі мають показники. Тому зміни потрібні.
Так, є дискусії – це нормальна річ, що є дискусії. Найбільш дискусійне питання – це до якого медичного об’єднання віднести дитячу лікарню. Бо така логіка проста, що є пологовий, є другий пологовий на Мечникова, на Раппопорта – ну, і дитяча лікарня. Це ж діти – напевно, десь ближче…
Це так на хлопський розум.
Валерій Веремчук: І тому якщо говорити про неонтологію, якщо це маленькі діти, якщо вони потребують таких випадків, – тоді вони їдуть на Орлика. Але це, знову ж, якщо говорити про відсотковість, кількість таких випадків і взагалі інших випадків з іншими зверненнями (урґентними зверненнями, коли щось таке трапилось) – то їх у рази більше. Тому насправді тут, напевно, треба дослухатися до думки фахівців – до колективу лікарів, до посадовців, які в цій сфері.
Але ж не посадовці представляли цю дорожню карту. Цей документ готували власне медики міста – робоча група. Хто входив у цю робочу групу?
Леся Кобецька: В робочу групу входили медичні працівники, також депутати, які мають медичну освіту, також представники Міністерства охорони здоров’я були. Ми запрошували також представників Національної служби здоров’я України. Тобто фактично вже четвертий місяць ми працюємо над цим. Ми обговорюємо, ми дискутуємо для того, щоби зробити краще для нашого пацієнта.
І от на сесії депутати, почувши презентацію, яку готували медики, сказали, що не знайшлося голосів.
Валерій Веремчук: Перенесли це питання.
Як ви як головний куратор медичної галузі в міськраді вважаєте, чому його перенесли?
Валерій Веремчук: Дійсно, були питання на момент засідання – це ще було три тижні тому, навіть більше. У нас ще не було деяких цифр економічних, які ми вже після засідання обговорювали, отримали цю інформацію, побачили, які пакети заключили на новий рік з квітня місяця лікарні, на яку суму коштів вони розраховують теоретично. Тобто мене оця інформація ще раз переконала, що залишати все в тому стані, що є, ми не можемо, – тому що більшість наших закладів, на жаль, зменшила свої доходи порівняно з минулим роком.
Буквально тільки 4-та лікарня і пологовий (по пам’яті) – там пішло трошки збільшення доходів, вони попрацювали в тому плані краще. І це не тому, що погано працюють лікарні. Питання в тому, що НСЗУ змінило правила гри, оплату за ці послуги, які надають лікарні, тарифи. Тобто економіка показує і підштовхує нас до певних рішень.
Так, дискусія, чи в одне, чи в друге ТМО – це дискусія, в якій, я вважаю, треба дослухатися до фахівців. Але просто плисти за течією – воно нас призведе до того, що ми через рік чи в кінці року будемо мати величезну дірку в бюджеті кожної лікарні, у більшості лікарень, якщо не в кожній. І нам доведеться приймати рішення, чи їх скорочувати, чи ще щось робити, чи виділяти десятки-десятки мільйонів гривень з того бюджету, якого, на жаль, немає.
Не на простих судженнях базувалося представлення цих речей. Я знаю, що ви провели економічний аналіз роботи Лікарні швидкої медичної допомоги, 8-ої лікарні і дитячої на Орлика. Яке розуміння ви отримали тут?
Леся Кобецька: Власне ці дослідження, аналіз проводило управління економіки Львівської міської ради. І дійсно, ми опрацювали не тільки багатопрофільні лікарні, а й планові – тобто і пологові так само. І ми побачили позитивний результат від того об’єднання. Це навіть на платформі ProZorro ми проаналізували, що нам буде вигідно при закупівлях, якщо це буде об’єднання, то лікарні навіть на цьому будуть заробляти. Окрім того, що при закупівлях такого більшого об’єму (бо коли об’єднуються три лікарні, звісно, що закупівля йде в більшому об’ємі) лікарні будуть мати дуже таку вигоду в значному кількісному варіанті. Окрім того, що ми побачили, для чого важливо об’єднувати – для того, щоби між нашими закладами не було конкуренції.
Ви і так маєте з ким конкурувати.
Леся Кобецька: Так, ми маємо, звичайно. І ми готові конкурувати з іншими містами і навіть країнами. Але ми повинні бути одною командою в місті, тісно співпрацювати і допомагати один одному. Окрім того, що лікарі, медичні працівники, які працювати будуть у цьому ТМО, – вони будуть працювати в одному юридичному просторі. Це означає те, що будь-який лікар може практикувати в тій чи іншій лікарні, удосконалювати свою спеціалізацію, оновлювати її, можливо, якісь інші напрямки робити, вчитися. Тому це дуже позитивне, на мою думку, рішення. І було б чудово, якби за це проголосували на наступній сесії.
Валерій Веремчук: Треба ще розуміти, що юридичне об’єднання це не означає, що діти з лікарні Орлика будуть лікуватися на Топольній. Тобто пацієнти, приміщення і корпуси не перемішується – тобто діти лікуються там, де лікувалися, дорослі – де лікувалися. Це управлінські речі, ми говоримо про управлінські речі – певну оптимізацію.
Пане Валерію, от ви часто їздите (зважаючи на те, що ви – голова медичної комісії) по медзакладах міста. Вочевидь, є якийсь супротив від частини керівників медичних закладів, від частини простих медиків. Від чого це – від нерозуміння? Чи в чому тут може бути питання?
Валерій Веремчук: Я би не сказав про супротив. Я швидше би сказав: є питання.
От дорога навіть перекривалася.
Валерій Веремчук: Це була трошки інша причина. Це якраз не з цього приводу. Хоча це теж, напевно, коли не було інформації і розуміння. Я ці питання теж на робочій групі ставлю. В нас багато лікарень, які ми озвучили – 1-ша, 4-та, 5-та – мають поліклініки, які мають сімейних лікарів і контракти. Питання, як буде при новій юридичній особі укладатися, переукладатися контракти – а це сотня тисяч львів’ян. Це нормальне питання, на яке ми маємо отримати, я сподіваюся, до сесії роз’яснення від Національної служби здоров’я України, яка…
Вже цього четверга.
Валерій Веремчук: Так. Друге питання: лікарні заключили пакети гарантованих медичних послуг з НСЗУ (про які ми говоримо, про ці кошти, надходження, за які вони, грубо кажучи, живуть) на свої юридичні особи. Як буде це в статусі нової юридичної особи – чи вони автоматично прикладуться, чи буде там якась процедура, чи це не затягне (якщо це буде вимагати часу) місяць-два-три, чи будуть за цей час виплачуватися кошти? Тобто є нормальні юридичні питання чи процедурні моменти.
Друге питання (думаю, що ми теж до нього дійдемо, але згодом) – про сферу управління. Бо не може один головний лікар чи генеральний директор, як вони в нас зараз називаються, де зараз штату по кожному з об’єднань – близько двох,д вох з половиною тисяч працівників, в урґентному – ще більше. Це теж така… Щоби ми не зробили занадто складну управлінську структуру.
Складну для кого? Для працівників медичних чи для пацієнтів?
Валерій Веремчук: Насправді воно відбивається потім на пацієнтах. Так, я дивлюся з позиції пацієнта – але я розумію, що ряд рішень по тому ж забезпеченню, по багатьох організаційних моментах залежить від керівника. І якщо це все зійдеться на одну людину – чи ця людина просто фізично буде мати можливість правильно адмініструвати ці процеси? Тобто я не скажу, що це спротив. Бо ті, хто розуміють, хто має великий об’єм інформації, вони розуміють, що далі воно так просто не вдасться. Життя нас заставляє змінюватись, життя нас заставляє робити ці реформи. Хочеться зробити їх якомога краще. Тому дійсно був ряд питань і досі є дискусії. Але це, як на мене, конструктивна розмова.
От пан Валерій згадав про ці кошти, які виділяє НСЗУ, – тобто вони моніторять успіхи за минулий рік, як медзаклад працював. І от які ми маємо показники по наших медичних закладах по місту?
Леся Кобецька: Ми аналізували власне 2020 рік, і нам фактично по вторинці і третинці не було порівнювати з минулим роком, тому що вони тільки розпочали в 2020 році. Але от зараз ми подивилися і взяли поквартально – то ми побачили в деяких закладах (як казав вже Валерій), що деякі заклади – буквально двоє чучуть виросли в доходах, а решта фактично досить знизили свої доходи. Тому тут є причина в тому, що може бути проблема в кінці року.
Платні послуги. Ви анонсуєте їх як нові пакети і нові можливості. Давайте внесемо ясність у це питання для наших глядачів. Бо медицина і гроші (особливо, часом у конвертах) – це така дражлива тема, погодьтеся. Чого чекати львів’янам і які безкоштовні послуги закладені вже в бюджеті?
Леся Кобецька: Національна служба здоров’я України гарантує медичні послуги не всі, звичайно. Тому деякі послуги, які прописуються постановою Кабінету Міністрів України, є платними і це дозволяється. Окрім того, що сама ж НСЗУ прописує в своїх умовах, що пацієнт має право на безоплатне отримання медичної допомоги у разі урґентної невідкладної медичної допомоги або за скеруванням свого сімейного лікаря, за електронним скеруванням.
Якщо пацієнт в плановому порядку звертається в медичний заклад, але не має цього скерування, – то, звичайно, він мусить проплачувати. Це в тому випадку, щоби кожен пацієнт розумів, що він має заключити декларацію з своїм сімейним лікарем, щоби врешті-решт навести порядок у медицині, тому що ми всі любимо порядок. Щоби пацієнт не блукав, на свою думку йшов: «Я піду до того лікаря чи от я піду до того лікаря». Але щоби цей маршрут, який іде від сімейного лікаря, він уже зрозумів, куди він має йти і до якого спеціаліста.
Коли будуть оці нові пакети послуг, які нові можливості для медзакладів, для львівської медицини ви бачите, пане Валерію?
Валерій Веремчук: До речі, це один з аргументів, які наводять фахівці, головні лікарі про те, що об’єднання зусиль дасть можливість (об’єднання в одній юридичній особі) заключити додаткові пакети послуг. Оскільки, щоб його заключити – це має бути певний штат фахівців, певне обладнання, певні приміщення, палати, ліжка. Деколи в нас щось є в одних, щось в інших. Разом воно дійсно має (нам наводили такі аргументи) дати додаткові послуги. Тут я не медик, не можу оперувати медичними термінами і хворобами, діагнозами. Але це, я сподіваюся, дійсно буде одним з позитивів цього об’єднання.
Щодо платних послуг – тут, знову ж, зі спілкування з керівництвом західного офісу НСЗУ, наскільки я розумію, та послуга, на яку заключена між лікарнею та НСЗУ угода, яка оплачується з НСЗУ, для пацієнта вже є безкоштовна. Туди мають бути включені витратні матеріали, ліки і все необхідне, зарплата медика і все решта. До речі, з міського бюджету ми оплачуємо комунальні послуги закладам – це близько 80 мільйонів у рік.
Це теж із бюджету.
Валерій Веремчук: Цього року ми завдяки розумінню і підтримці всіх колег депутатів понад 300 мільйонів скерували з бюджету розвитку на лікарні, наші медичні заклади – це і ремонти, це закупівля дороговартісного обладнання необхідного. Тому насправді сьогодні, напевно, медицина отримала те, що не бачила десятками років.
До речі, про ремонти. Я знаю, ця реформа передбачає, що вже Управління охорони здоров’я не матиме на це впливу – на ремонти і на закупівлю обладнання. Як це буде працювати?
Леся Кобецька: Там дійсно змінилася модель управління. І ми як управління охорони здоров’я, як структурний підрозділ Львівської міської ради, ми є такою проміжною ланкою між власником і закладами охорони здоров’я. Але ми не можемо вже контролювати проведення ремонтів, а також бути розподільником коштів, оскільки кошти напряму йдуть до закладів від НСЗУ.
Але наша місія – це, звичайно, удосконалити таким чином управління охорони здоров’я, зосередити всю увагу на організації та координації закладів охорони здоров’я в напрямі розвитку системи якості надання медичної допомоги, а також профілактики інфекційних захворювань, у тому числі боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями. Ми маємо зосередити всю увагу на розвитку сімейної медицини – тому що пацієнт починає йти до сімейного лікаря, і він має отримати в першу чергу профілактичну допомогу.
Крім того, в нас є плани щодо відкриття відділення інновацій – тобто робота над проектами, а також залучення ґрантів, а також розвиток наукових досліджень, оскільки ми маємо мінімальну (і то по лікарнях, по стаціонарах), і цим більше займаються кафедри Медичного університету – науковими дослідженнями. Але хочеться, щоби наші стаціонари цим займалися максимально, оскільки це приносить також достатньо коштів.
Добре. Крім того, я так розумію, що посада головного лікаря вже не буде актуальною. Ви будете шукати на це місце менеджера, який буде цим всім правильно керувати – правильно я розумію?
Леся Кобецька: Ви маєте на увазі, керівник ТМО? Так, ми будемо оголошувати конкурс, і буде на місці генеральний директор. А в подальшому це, звичайно, вже самі організатори, які формують це ТМО, будуть розробляти свою стратегію того ж ТМО чи іншого. І звичайно, що генеральний директор повинен мати і медичних директорів, своїх заступників. Взагалі це має бути таке управління, яке більше буде управлятися, можливо, радою директорів – щоби генеральний директор одноосібно не приймав рішення, а це приймала рада директорів, залучена також була сформована спостережна рада. Тобто це таке собі корпоративне управління, яке на демократичних засадах вирішує долю цього ж ТМО.
Пане Валерію, я знаю, що у деяких депутатів власне є бачення щодо генеральних директорів – хто б міг зайняти цю посаду, хто вже (начебто вже називаються певні прізвища). Яке ваше бачення – який це конкурс має бути, відкритий чи…?
Валерій Веремчук: Однозначно відкритий конкурс. Сьогодні не стільки там медик, а саме менеджер – це вже є прописано в законодавстві ці реформи. Станом на сьогодні, вже навіть без ТМО, в нас вже є посади генеральних директорів, в нас є генеральний директор 8-ї лікарні, 5-ї лікарні, ЛШМД. Тобто в нас, на сьогоднішній день, ті нові призначені керівники – вони вже саме генеральні директори лікарень, а не головні лікарі. Тобто, дійсно, це людина, яка в підпорядкуванні, основне – це людина, яка готова нести відповідальність за таку дуже складну роботу. І ми розуміємо, що це цілодобова робота. Ми цей рік прожили в пандемії, в ковіді – неодноразово був на нарадах і в десятій, і в дванадцятій ночі в тій самій Лікарні швидкої медичної допомоги. Щойно вернувся з 8-ї лікарні, де ми як волонтерська команда там чергову фуру гуманітарного вантажу передали необхідну.
Тобто насправді тут можна побажати тільки сил, натхнення і здоров’я тій людині, яка візьме на себе цю відповідальність, яка в тих всіх складних умовах… Тут низькі тарифи, тут інші проблеми, тут у бюджеті треба ремонт робити, а в бюджеті грошей оплатити нема. Насправді це щоденна робота на зношення себе. Але ми бачимо результат – ми бачимо результат навіть по тих трьох лікарнях, де сьогодні нові керівники, і багато інших лікарень, де…
Пане Валерію, виглядає так, що нема зле, щоб на добре не вийшло. Так само з нашою медициною в умовах пандемії – таки ви згадали, що треба нам якось займатися цим питанням. Рекордний бюджет, рекордний бюджет цього року виділений був на медицину. Що плануємо зробити за цей рік? Які реальні зміни побачать львів’яни, прийшовши в лікарні, в поліклініки?
Валерій Веремчук: Я думаю, той, хто заходив у Лікарню швидкої медичної допомоги рік тому, півтора року тому і сьогодні, вже бачить навіть від входу ситуацію. Ми бачили трошки більше – ми бачили від підвалу і до даху, грубо кажучи. Про те, в якому стані сьогодні значна частина приміщень – вони відремонтовані, ти не дивишся на стіни облуплені. Там операційні – це я не говорю тільки про палати і тільки про коридори, я говорю про операційні, де якісні, відповідно…
Те, що було і як було, не згадуємо, але це дійсно ми вирвалися років на 30 з минулого. Закупівля нового обладнання, комп’ютерний томограф сьогодні вже працює у 8-ій лікарні, ангіограф працює в Лікарні швидкої медичної допомоги, мамографи, рентген-апарати цифрові в лікарнях, в поліклініках і багато іншого обладнання. І це сьогодні так – є найбільша лікарня, бо вона дійсно найбільша по ліжко-місцях: якщо це було 1200–1300 до нової хвилі, то зараз там, напевно, вже понад 1500 ліжок. Знову ж таки, нас коронавірус і пандемія заставили розгортати, бо треба було лікувати людей. Сподіваємося, що цього вже не повториться, але цей резерв має бути. А не так, як коли ми не знали, куди людину класти.
Тобто насправді зміни разючі. Єдине – хотілося б усім побажати не бачити того як пацієнту і не попадати в лікарню.
Дійсно, медичне обладнання – важлива складова успішності того чи іншого медичного закладу. Пані Лесю, я, наприклад, не піду робити якийсь аналіз там, де застаріле обладнання. Але є у нас така практика, коли лікарі комунальних медзакладів відправляють у приватні структури, тому що відверто кажуть, що в тому чи іншому закладі обладнання таке, що вони на ньому майже нічого не бачать. Що будемо з тим робити? Скільки треба часу, щоб ми дійсно могли якісно конкурувати з приватними структурами, з якими ви хочете конкурувати, як так розумію, за гроші НСЗУ?
Леся Кобецька: Так, звичайно, ми будемо робити все для того, щоби пацієнт ішов до нас – і ми вже робимо це. Тобто ми змінили обладнання на нове – я не можу сказати, що це все, але ми, я думаю, в найближчі два роки точно ми змінимо абсолютно все. Тому що однозначно ми зацікавлені – бо як інакше? Ми маємо вижити якось.
Спасибі, будемо підсумовувати нашу розмову. Отож, коротко від вас прогноз: чи бути таки великому об’єднанню медзакладів у Львові і чи дійсно буде розглядатися це питання на найближчій сесії?
Валерій Веремчук: Так, воно буде першим питанням у четвер. Знову ж, у раді є різні фракції і різні позиції – але я сподіваюся, що ми дійдемо до спільного рішення. Бо така не тільки вимога часу – така вимога ситуації, економіки, щоби ми міняли ситуацію і приймали певні рішення. Так, у цьому питанні будемо дослухатися до медиків, до лікарів, генеральних лікарів – ми з ними про це дуже багато спілкуємося, тому думаю, що буде результат.
Пані Лесю, ваш прогноз: буде більше політики чи все ж таки здорового глузду?
Леся Кобецька: Я сподіваюся, що буде все-таки здоровий глузд. Тому що всі ми можемо опинитися в такому стані, що будемо потребувати медичної допомоги. Тому ми маємо прагнути до того, щоб вона була якісна, доступна, ефективна і безпечна. Ми повинні це розуміти. І нас підтримує дуже багато, тому що ми недавно організували екстрений медичний форум, де нас, в тому числі, підтримали й іноземні фахівці, й наші спеціалісти, експерти Міністерства охорони здоров’я. Тому я закликаю наших депутатів до здорового глузду.
Спасибі. От такою була теорія концепції реформування медичної галузі Львова. Ми обговорили всі за та проти – звісно, висновки за вами. Пишіть свої коментарі до теми на наших діджитал-платформах.
У моєму ж розумінні результат буде лише тоді, якщо через місяць-два після змін прості львів’яни скажуть, що: «Я прийшов у поліклініку, і там стало відчутно краще». Чи хтось потрапить у міську лікарню і буде направду подивований, як з ним добре повелись. Ось тоді ми зможемо говорити про врешті європейський рівень нашої медицини.
Я дякую за цю розмову нашим гостям: Лесі Кобецькій – очільниці міського управління охорони здоров’я, та Валерію Веремчуку – голові медичної комісії Львівської міської ради. Бажаю вам успіхів у спільній роботі. Це була програма «Стінка на стінку», я дякую вам за увагу. На все добре.