Цього тижня депутати Львівської міськради розглядатимуть нову медичну стратегію, яка передбачає об’єднання міських лікарень у три кластери. Навіщо об’єднувати лікарні? І як ці зміни оцінюють самі медики? Сьогодні у нашій студії гендиректор 5-ї міської клінічної лікарні Андрій Миськів і заступник мера Львова Андрій Москаленко.
Коротко поясніть: навіщо взагалі це об’єднання, в чому його суть?
Андрій Москаленко: З 2018 року відбулися перші зміни в медицині, тобто більшість людей їх відчули. Чому? Тому що ми підписували декларації з сімейним лікарем – це була перша річ. Друга річ – це змінилися принципи фінансування медичних закладів. Зараз гроші не йдуть конкретно просто на медичний заклад, а йдуть безпосередньо за пацієнтом. Тобто сьогодні кількість коштів, які отримує конкретний медичний заклад, залежить від кількості пролікованих випадків.
Що це змінило? Це фактично створило ринок медичних послуг, тобто сьогодні лікарні змагаються за пацієнта. Це насправді дуже правильна річ. Але більшість інших суб’єктів на ринку не змінилися. Наприклад, управління охорони здоров’я міське завжди було замовником великих ремонтів – амбулаторії, ті самі лікарні ремонтувати. Але все – сьогодні, коли утворилися підприємства як медичні заклади, воно не має, по факту, на них впливу. І воно не має займатися ремонтом.
Тобто лікарні самі займаються ремонтами?
Андрій Москаленко: Так. Тобто сьогодні є більша автономія самих закладів. І що потрібно зробити? Тобто ми пропонуємо дві речі, які насправді стосуються зміни управлінських речей, які ніяк не впливають на медичних працівників, на лікарів. Вони стосуються вузького кола людей, які мають приймати справді дуже серйозні рішення.
Про що йде мова? Управління охорони здоров’я [Львівської міськради]має перестати бути замовником ремонтів, тому що ці ремонти будуть робити самі медичні заклади. Натомість воно має контролювати медичні послуги, воно має дивитися, яких медичних послуг, яких пакетів (а пакети – це ті послуги, які по факту надаються і фінансуються НСЗУ) немає і казати: «Окей, ви їх маєте відкривати». Допомагати з пошуком коштів – і питання, які дають змогу розвивати.
Чому це не можуть робити самі головні лікарі чи генеральні директори? Вони ж конкурують.
Андрій Москаленко: Власне так, сьогодні вони конкурують. Але вони конкурують за кількість пацієнтів, вони конкурують, щоби мати більшу заробітну платню для кожного лікаря. Але власне управління має ту функцію контролювати – хтось має контролювати той пакет, який надається. НСЗУ контролює зі свого боку, управління [міськради] має контролювати з свого боку. Тому що ми як управління зацікавлені, щоби більша кількість коштів була в лікарні, відтак була більша кількість коштів в лікаря, відтак була краща послуга, яка надається.
Тому аспект, який ми пропонуємо, – це утворення трьох територіальних медичних об’єднань. Управління ми змінюємо, тобто воно буде допомагати закладам – замість того, щоб контролювати, воно буде допомагати. А другий аспект – це утворення за профілем трьох ТМО. Так, як це є, наприклад, у тій самій Австрії, в Німеччині, в Америці. Зрештою так, як вже почало утворюватися в Україні – в тому самому Тернополі, в Луцьку, в інших містах за профілем.
Тобто, наприклад, 8-ма лікарня, Лікарня швидкої медичної допомоги, дитяча лікарня на Орлика – це перше об’єднання, де ми говоримо про високоспеціалізовані послуги. Друге об’єднання – мова йде про вторинку (пан Андрій трошки більше розповість) і реабілітацію. І третє – це акушерство й гінекологія.
Щоби заклади не конкурували один з одним (тут постає питання, в чому синергія?), а навпаки підтримували один одного. Наприклад, якщо в якомусь закладі щось сильніше – то це розвивається тут, що сильніше в іншому закладі – це розвивається там. Вони можуть мати свої швидкі, так само можуть надавати послугу за кошти, вони можуть подаватися на пакети по науці – те, що вони як один не можуть розвивати.
Пане Андрію, ви представляєте 5-ту міську лікарню, яка займається, я так розумію, чи планується, що вона увійде в цей кластер реабілітації і паліативної допомоги, так? Як це вам? От що – більше лікарня стане отримувати грошей?
Андрій Миськів: Так, ми входимо в так зване друге ТМО, де буде надаватися допомога планова реабілітаційна і паліативна. Тобто на сьогоднішній день туди ввійдуть однотипні лікарні – такі, як 1-ша лікарня, 4-та, 5-та лікарня і госпіс.
Що нам від цього буде? Так, на сьогоднішній день у нас є непогані фінанси, щоб ви розуміли, і фінанси були непогані минулого року. Але за 2020 рік ми бачимо, що ця тенденція буде зменшуватися, таких пацієнтів. Якщо ми лікували в попередньому (беремо конкретно 5-ту лікарню) орієнтовно 15 000 пацієнтів, то за 2020 рік ми пролікували близько 8000 пацієнтів. І це є нормально, бо з розвитком первинної медичної допомоги основне завдання реформи – це профілактика. Тому що профілактувати все дешевше, ніж боротися з наслідками. І надання медичної допомоги на вторинному рівні – де ми зараз говоримо про це об’єднання як урґентної допомоги, так планової допомоги – воно буде з часом зменшуватися. І це добре – нація стає здоровіша.
Тобто ви будете втрачати пацієнтів і, відповідно, менше заробляти?
Андрій Миськів: Однозначно, так. І об’єднавши ці зусилля, в нас є однотипні відділення однакового профілю, навіть планового. Тобто є хірургії, є терапії. Але, об’єднавшись, ми зможемо… От Андрій Олександрович [Москаленко] каже – конкуренція, змагання. Для мене слово конкуренція не стоїть на першому місці – для мене стоїть якісне надання медичної допомоги, повноцінне. Тобто забезпечення 100% по-можливості медикаментами, якісним харчуванням. І найголовніше, – це вигідні умови, комфорт пацієнта.
Тобто на сьогодні в нас є лікарня, але стан приміщень незадовільний. Є кращі і гірші, але назагал якщо взяти – це є незадовільні приміщення. І тут питання, щоби кошти бюджету міста йшли на покращення умов. Але ні в якому разі, якщо реформа буде тривати, не йшло на закупівлю медикаментів чи на заробітну плату. Тому що статистично ми будемо все менше лікувати пацієнтів, і якщо окремо взяти конкретно наш плановий сегмент, то кількість пацієнтів буде зменшуватися; буде зменшуватися – буде менше коштів. І один в полі не воїн, тобто поодинці ми втратимо як приміщення, так і лікарів. Тут ми можемо надати якісніші послуги, об’єднавшись, тому що одна лікарня… Ми потрошки маємо кошти, але якщо об’єднатися, то сьогодні можемо для одного структурного підрозділу купити одне…
По черзі робите ремонти, так?
Андрій Миськів: Ремонти, закупляти обладнання, підвищувати заробітну плату.
А хто буде визначати, якій лікарні першій робити ремонт? От всі мають потрошки, а комусь треба буде чекати ще чотири роки на ремонт, умовно.
Андрій Миськів: Дивіться, те, що ми сьогодні розглядаємо – є створена нами робоча зустріч, головні лікарі і генеральні директори нашого об’єднання зустрічалися, розмовляли. Прийнято рішення про створення по типу такої корпорації – генеральний директор, директори клінік. Основне питання визначається так: у нас буде нова назва, нова юридична назва, рахунки і все решта. Але основне питання, яке ми піднімаємо, – щоби лишилися наші бренди, тобто бренди «Лікарня князя Лева», «5-та лікарня», «4-та лікарня», госпіс в тому об’єднанні.
І от оця творена рада директорів. Окрім того, є питання наглядових рад, опікунських рад, які можуть залучати благодійні внески, залучати бізнес до тих самих ремонтів – і не залучати кошти платників податків. Окрім того, існує практика (й особливо це розвинуто на сьогоднішній день, якщо взяти наші чотири лікарні, в 4-й лікарні) цих грантових коштів. У світі їх є дуже багато – треба створити окремий відділ, який суто буде працювати і затягувати туди.
Який вже буде шукати гроші на ціле об’єднання?
Андрій Миськів: Так, на ціле об’єднання.
Цим, зокрема, я так розумію, управління міськради мало би цим займатися, як ви кажете?
Андрій Москаленко: Дивіться, наприклад, один із важливих елементів, які буде робити управління в новому форматі – це, наприклад, займатися кампаніями щодо щеплення, тобто промувати багато речей. А безпосередньо заклади вже будуть це виконувати і надавати цю послугу.
І взагалі, щоби зрозуміти ці всі складні речі, ми спілкуємося з колективом, пояснюємо. Ще раз я мушу акцентувати – вони не стосуються ніяк медичних працівників. Бо коли ми приїжджаємо, перше, що запитується в колективах: «Добре, от збережеться статус. А збережеться назва, збережуться фінанси?». Все насправді зберігається, тому що ми зацікавлені в тому, щоби ці заклади були збережені автентично. Люди звикли ходити – люди йдуть в Лікарню швидкої медичної допомоги, чи на Орлика, чи в 5-ту – вони так і будуть казати, цього нічого не зміниться.
Але мають змінитися бюрократичні речі, які мають зняти перепони, які сьогодні є, наприклад, в медичних закладах, які є в управлінні. Тобто ми маємо дати більше змоги нашим міським закладам бути конкурентними, в тому числі з приватними закладами, в тому числі з іншими закладами. А чому не забирати пацієнтів – тих пацієнтів, яких раніше не було? Чому не відкривати нові послуги? Ви бачите, зараз там і трансплантація розвивається, і є думки щодо нового опікового у 8-й лікарні. Я знаю, що у вас є думки щодо нових пакетів. Це все дає змогу швидше робити.
Зрозуміло. У нас на зв’язку є медичний експерт Василь Стрілка, керівник директорату високотехнологічної допомоги МОЗ України. Василю, з вашої точки зору, з точки зору уряду, як це все відбувається? Ви в курсі того, що відбувається у Львові, так? Як це, можливо, в інших містах відбувається?
Василь Стрілка: Те, що зараз відбувається, є логічним продовженням другого етапу медичної реформи. Реформа про зміну принципів фінансування для забезпечення якісної, доступної, безпечної медичної послуги для пацієнта. Тому об’єднання однотипних закладів дасть можливість сконцентрувати послуги в окремих закладах, якісніше менеджерити й управлятимуть цими закладами. На виході маємо отримати послугу, яка буде для цього пацієнта безпечнішою.
Щодо конкуренції – в принципі, комунальні неприбуткові підприємства є підприємствами, і в самому їхньому визначенні вже закладена конкуренція. Тому заклади підприємства завжди будуть між собою конкурувати, і це необхідно, щоби вони конкурували, – тому що пацієнт має йти туди, де надають кращу для нього послугу. Але для міст доцільно, коли ці заклади будуть конкурувати не між собою, а з іншими містами чи з іншими регіонами України. І щоби пацієнти з інших областей якщо будуть їхати в ці заклади – це буде показником того, що в цьому місці хороша, якісна допомога. Тому укрупнення, в принципі, теоретично має дати нам такі можливості.
Зрозуміло, дякую. Якщо говорити про медиків – усі запевняють, що медиків звільняти не будуть, всі залишаться на своїх місцях і так далі. Ви казали, що менше роботи у вас. От якщо є однотипні лікарні, де є хірурги (тут хірурги і тут хірурги), їм менше операцій треба робити – не треба стільки хірургів. Я правильно розумію? Тобто вони будуть змушені все-таки перекваліфікуватися – слабші хірурги на щось інше?
Андрій Миськів: Дивіться, не залежить, чи ми будемо об’єднуватися, чи не будемо об’єднуватися. Протягом всієї історії медицини є прихід лікарів, є скорочення, є звільнення за власним бажанням, за різними статтями це може бути. Не вплине це об’єднання на зменшення. Так, кількість пацієнтів зменшується – але, знову ж таки, ми повинні прагнути. Ми розуміємо, як у світі є: є хірурги – так, наприклад, на один регіон є 5, 10 чи 100 хірургів, які хірурги. Є асистенти хірургів. Тобто є різні моделі підходів. Є палатні лікарі – чергові хірурги. Тобто є різні моменти цього процесу.
Але на сьогоднішній день різні є вимоги. Знову ж таки, об’єднаємося ми чи не об’єднаємося, але ризиків скорочення при об’єднанні є менше, тому що бюджет одного може перекрити другий. А далі піде природній відбір.
Зараз починається старт ведення медичної документації на вторинній ланці. Це була така сама криза і під час первинки, тобто робота медичних працівників (як лікарів, так і медичних сестер) з комп’ютером. Зараз у ту активну фазу лікарі вводять лише частинку в електронний документообіг. Завтра це все буде вводитися не ручкою, а в комп’ютері. І вже якийсь сегмент лікарів, які це не зможуть зробити, вони відпадуть або будуть задіяні в інших процесах під час надання медичної допомоги.
Тобто є багато чинників, які не залежать від об’єднання, які відбуваються природнім шляхом. Але тут основний момент – встигнути нам зробити так (на даний час – це шляхом об’єднання), щоби, проживши ще цей рік... А НСЗУ виплачує гроші і закладає глобальний бюджет для лікарень, аналізуючи попередній рік. І кожен рік ми бачимо [скрочення]. Минулий рік була пандемія, цей рік є пандемія, але вже адаптувалися ми до неї. Тобто показники будуть статистичні, як на мене, тобто я бачу вже це по аналізу першого кварталу, останніх чотирьох місяців: кількість пацієнтів буде зменшуватися – те, що я вже говорив. І ризики на наступний рік значно зростуть.
Ризики фінансові ви маєте на увазі?
Андрій Миськів: Ризики фінансові. А за фінансами йде кількість ліжко-місць, кількість відділень, кількість лікарів. Тут, знову ж таки, керівнику закладу доводиться вибирати: чи давати медикаменти пацієнту, чи платити заробітну плату, розумієте? А якщо НСЗУ вимагає медикаменти в нас по угоді, а ми цього не даємо – то ми порушуємо угоду. Значить, з нами можна розірвати угоду – і це взагалі стає повна катастрофа для закладу охорони здоров’я.
Все-таки поясніть оцю думку. Ви кажете, що кількість пацієнтів на вторинці зменшується – і то так радикально зменшується. І навряд чи це можна пояснити профілактикою. 15 тисяч – і 8 тисяч.
Андрій Миськів: Тут ще була пандемія. У 2020 році, ви ж розумієте, було обмежено планові госпіталізації. Тобто все, що можна було, відкладали на пізніший час.
Ну так, але рано чи пізно ця пандемія закінчиться.
Андрій Миськів: Так, тобто в 2021 році ця кількість пацієнтів може бути більша. Але, знову ж таки, ще раз повторюсь: це не вплине, тому що є певний об’єм роботи. Якщо взяти інші держави, зокрема Австрію, там на одного пацієнта (в них є така програма) має йти два медики. Тобто на сьогоднішній день у нас штати особливо не роздуті.
Зрозумійте правильно, що ми в 2020 році і на початку 2021 року вже оптимізували свої штати, тобто ми їх, в принципі, привели до тої відповідності. Ви ж бачили – наприклад, на початку пандемії не було лікарів, медичних сестер. Тобто хто хотів, хто боявся – вже пішов. Ті, хто лишилися – вони вже практично оптимізовані до тої кількості пацієнтів, які повинні надаватися. Інші пішли в приватні заклади, виїхали за кордон, пішли в інші заклади. Зокрема, можна взяти навіть Лікарню швидкої допомоги, куди пішла енна кількість, більше лікарів, де надавалася хірургічна допомога в об’ємі, коли в інших лікарнях ця допомога була згорнута. Як на мене, штати є плюс-мінус оптимізовані.
Я правильно розумію (ви, Андрію, сказали це), що наші міські лікарні мають конкурувати з приватниками?
Андрій Москаленко: Зі всіма. І з закордонними послугами.
Тобто ви створюєте такий своєрідний картель, як у бізнесі це називається, тобто коли є змова учасників ринку. Вони не конкурують, вони не окремі гравці. І оскільки вони тут мають домінуюче становище, вони будуть [диктувати умови]…
Андрій Москаленко: Дивіться, трохи інакше – тут зовсім не про картель. Бо ми, наприклад, говорили: будуть чи не будуть скорочувати? Зрозуміло, що не будуть скорочувати. В нас інша проблема – в тому, що навпаки є відтік кадрів, яких забирають за кордон, які можуть переходити в інші заклади.
Через низькі зарплати?
Андрій Москаленко: Так, тому тут не стоїть питання… Питання стоїть зовсім інше – як нам зберегти тих лікарів. Чому ми говоримо про нові пакети, тобто нові послуги, які будуть надаватися в межах об’єднання? Тому що ми хочемо вберегти лікаря, ми хочемо його залишити, дати йому офіційну високу зарплату. А за рахунок чого можна підняти зарплату? За рахунок більшої кількості пацієнтів. Добре, ми бачимо – зараз є така кількість пацієнтів. За рахунок чого можна збільшити? Так, є платні послуги. Можемо надавати? Можемо надавати. Якщо в нас є обладнання, якщо в нас є фахівці – нехай надають, якщо хочуть це робити.
Є приклад щодо дитинства, тому що зараз дискутують, в якому об’єднанні воно б мало бути. Але ми всі знаємо, що дуже часто дитину оперують так само лікарі, які займаються і дорослими операціями. Або, наприклад, ще інший випадок: якщо лікар в одній лікарні хоче мати новий фах, він може піти в іншу лікарню, там більше цьому навчитися, повернутися і розвивати це. Але для цього має бути ця синергія. І тут навпаки потрібно дати цю можливість.
Тут мова не йде про конкуренцію – давайте в когось забирати. Та ні, ми хочемо дати кращі умови, а як результат – кращу послугу. Нас же цікавить кінцевий результат.
Я розумію. Дивіться, у Львові є багато лікарень, і вони не лише у міській власності – це й обласні лікарні, і державного підпорядкування. Як взаємодія з цими лікарнями має відбуватися?
Андрій Москаленко: Сьогодні є насправді ринок медичних послуг, і пацієнт обирає, куди йому краще йти.
Тобто ці обласні лікарні ви не будете запрошувати до цих об’єднань?
Андрій Москаленко: Ми не впливаємо на обласні і на приватні. Ми є засновником, міська рада є засновником міських закладів, і тому ми хочемо дати сьогодні міським закладам… Колеги вже починали говорити, що якщо змін не відбудеться, то за два роки насправді дуже багато закладів можуть опинитися під загрозою фінансування.
Наведу коротку історію. Мали зустріч в одному колективі у лікарні на Орлика. Завершили зустріч, спілкуємося з лікарем. Ми пояснюємо: «Дивіться, по ваших показниках півтора-два роки, тобто буде питання браку фінансування. Ми розуміємо, що більшість лікарів поїдуть десь за кордон або перейдуть у приватні заклади. Хто зможе тут залишитися?» Вони кажуть: «Так це не за два роки, це може бути набагато швидше». Я кажу: «Так якщо це буде набагато швидше, і всі це розуміють, то давайте ми дамо вам більше можливостей бути в об’єднанні, більше можливостей коштів, зберігаючи повну автономію вашого закладу. Тобто все залишається, просто ви будете працювати в синергії».
Зрозуміло, дякую. Нагадаю, що сьогодні в студії ZAXID.NET LIVE був заступник мера Львова Андрій Москаленко і гендиректор 5-ї міської клінічної лікарні Андрій Миськів. Дякую, що читаєте і дивитеся ZAXID.NET.