«Сімейні лікарі працюватимуть як нотаріуси»

Минулого тижня Верховна Рада затвердила медичну реформу, яка безпосередньо вплине на життя кожного з нас. Реальні зміни настануть лише з січня, але уже зараз поширюється багато міфів і чуток. Мало хто розуміє навіщо укладати договір з сімейним лікарем, хто за це платитиме і що робити, якщо лікар виявиться нефаховим?

Поговоримо про це у прямому ефірі ZAXID.LIVE з Володимиром Зубом, керівником управління охорони здоров'я Львівської міськради.

***

19 жовтня в Україні дали старт медреформі. Депутати підтримали законопроект «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів». Тепер кожен обиратиме терапевта, сімейного лікаря, чи педіатра, не залежно від району, чи поліклініки.

Починає працювати принцип «гроші йдуть за пацієнтом». Тобто лікар отримує доплату за кожного, хто уклав з ним угоду. Вже з наступного року на одного пацієнта держава виділятиме 370 гривень. Також буде обсяг медичних послуг та ліків, які держава оплатить з бюджету. Зокрема, безкоштовним будуть базові аналізи, невідкладна допомога, послуги терапевтів, сімейних лікарів та спеціалістів, до яких вони направлятимуть, ведення вагітності, пологи та медобслуговування дітей до 16 років.

З наступного року зміни торкнуться лише первинної медицини. Натомість розрахунки для вторинної та третинної ланки досі в роботі і за прогнозом МОЗ спеціалізовані та високоспеціалізовані послуги надаватимуть по старому ще роки два

Уляна Супрун, в.о. міністра охорони здоров'я України: «З 2020 року медицина усіх рівнів перейде на принцип «гроші ходять за пацієнтом» та оплату усіх медичних послуг. Дворічний підготовчий період дозволить пройти зміну без шоків»

Реформу не підтримав жоден з колишніх міністр охорони здоров'я.

Олег Мусій, представник парламентського комітету охорони здоров'я, екс-міністр: «…геноцидом української нації, яку запровадить ця псевдореформа від абсолютних непрофесіоналів з міністерства охорони здоров’я».

Ольга Богомолець, голова парламентського комітету охорони здоров'я (БПП): «Законопроект призведе до закриття лікарень, до виїзду лікарів, яких виїхало 66 тисяч… Медична спільнота підтримує реформу, але не таку антинародну».

Законопроект ще має підписати президент. Однак противники реформи зареєстрували проект, який вимагає її скасувати. Тож доки його не розглянуть нардепи, руху далі не буде. А станеться це не раніше 7 листопада. Однак вже зрозуміло, що введення реформи в дію – питання часу. Реєстрація у системі eHealth уже почалася. Там зареєструвалися більше семи сотень лікарів, більше сотні пацієнтів і майже 500 медичних закладів. Є там і 10 медзакладів з Львівської області.

***

Вам особисто сподобалася ця медична реформа?

У 1992 році я закінчив Львівський медичний інститут, і з першого дня роботи лікарем мова йшла про медичну реформу, що систему Семашко (принцип фінансування галузі охорони здоров’я, запроваджений за радянських часів), яка до сьогодні працює в Україні, треба міняти. Пройшло 26 років, і нарешті перший крок до реальний змін відбувся.

Я, як громадянин України і як начальник управління, і як лікар, дуже задоволений тим, що це нарешті відбулося. Можна критикувати, підтримувати, не підтримувати, у кожного свої погляди, але насправді це – перший реальний крок до змін на краще.

На вашу думку, чому жоден з колишніх міністрів охорони здоров’я не підтримав реформу? Ми чули різкі вислови, типу «геноцид» та інші.

Я працюю начальником управління 11 років і я переживаю вже одинадцятого міністра. І в пана Мусія був шанс запровадити свої реформи, своє бачення реалізувати. Він був міністром сім місяців, але крім «га-ла-га-ла» і красивих виступів, і дебатів з прем’єр-міністром – ми від нього нічого не побачили, як і зрештою від інших міністрів. Був світлий проміжок, коли міністром був Князевич Василь Михайлович, він намагався, але тоді ситуація і політична була не та, і в країні не тим займалися, і тому не вдалося, хоча він багато зробив – заклав фундамент для того, щоб сьогодні відбувалося те, що відбувається.

Це справа їх особиста – чи амбіції у них грають, чи незадоволені, що не вони це роблять, без них обійшлися, виявилося, що є розумні люди. Тому це їхня особиста позиція.

Я мушу вам сказати чесно і відверто у прямому ефірі про те, що багато лікарів думають власне так [як Мусій і Богомолець]. Багато лікарів і медичних працівників нічого не хочуть міняти. Багатьох лікарів і медичних працівників влаштовує те, що сьогодні є – прямі фінансові стосунки між пацієнтом і лікарем. Це правда, це треба визнавати, але це треба міняти і ламати.

Що саме зміниться? Принцип «гроші ходять за пацієнтом» поки стосується тільки первинної ланки, так?

Так. Насправді гроші мають йти від пацієнта, тому я іронічно дивлюся на цей вислів. Але хочу пояснити усім, хто нас слухає, про те, як це відбувається сьогодні, і як планується з 1 січня 2018 року у межах сімейної медицини.

Сьогодні місто Львів отримує державну субвенцію на забезпечення галузі охорони здоров’я з розрахунку на одного мешканця. До прикладу, минулого року на вас, кожного присутнього в студії, тих, хто нас слухає, держава виділила по 700 грн. на кожного мешканця міста. 700 грн помножили на 750 тис. мешканців, вийшло 492, близько 500 млн грн.

Що я, як начальник управління охорони здоров’я, та головні лікарі робимо у першу чергу?

Що?

Відкладаємо гроші на зарплату. 80% з цієї суми. Ми ще не лікували, не оперували, не консультували, ми ще нічого не зробили, але відклали на зарплату. Потім 10% відклали на енергоносії, бо треба світло давати, воду, тепло. Будуть пацієнти чи не будуть – невідомо, але заклади гроші на це відклали.

Із тих грошей, що держава виділила на вас залишається 70 грн, але й 70 грн ви не отримали, тому що половина з тої суми йде на утримання самих будівель (протипожежна безпека, метрологія тощо). Залишається 35 грн. Чи отримали ви своїх 35 грн? Отримали б – за умови, якби потрапили, не дай Боже, на операційний стіл чи в реанімацію. Ось для чого реально вистачає грошей. Розумієте?

Але ж у лікарнях все одно все купувати треба, правильно? Усі ліки?

Так, тому що з тих 700 грн людям нічого не залишається. Тому ви йдете і все купуєте, і ще дякуєте лікарю, що проявив увагу, якісно вас полікував за бажанням, чи без бажання.

Що ж пропонується? Пропонується, щоб гроші йшли в цю установу, коли до неї звернувся конкретний пацієнт. Звернувся – отримай гроші, не звернувся – не отримаєш. Ось і все, все дуже просто.

Зараз гроші на лікарні і поліклініки йдуть як – від кількості лікарів?

Держава виділяє на кількість мешканців, я вам навів приклад. І потім з цього пулу грошей ми відкладаємо на зарплату, енергоносії, утримання будівель, і пацієнту, який мав би ці гроші отримати, нічого не залишається.

Зараз треба укласти договори з сімейними лікарями. Як це зробити у Львові?

Я спочатку розкажу принципову схему, а потім, як це буде. Принципово передбачається, що пацієнт на власний розсуд обирає сімейного лікаря. Сімейний лікар не має права відмовити у підписанні декларації, має право відмовити лише, якщо набере критичну масу, тобто понад 2 тис. декларацій. І не має значення, де ви прописані, де ви живете – ви маєте право звернутися, а лікар зобов’язаний підписати з вами декларацію. На даному етапі – «на користь третьої сторони», тобто на користь установи, в якій працює цей лікар.

І якщо ця декларація укладена і внесена в електронний реєстр, це світиться у центральній базі. Показує «ви уклали 5 тис. договорів», якщо це помножити на 370 грн – от ваші гроші, і з цього і живіть. А до вас прийшло 50 тис. пацієнтів..

Гроші йдуть на лікарню, не лікарю?

Не лікарю, на рахунок установи. Якщо лікар виробить індивідуальну ліцензію, стане фізичною особою-підприємцем, має відкрити рахунок, і тоді гроші йтимуть на нього.

Але сьогодні, от в чому проблема: об’єктивної статистики звернень у поліклініки насправді немає. На прийомі може опинитися і Богдан Хмельницький!

В реєстратурі ж завжди записують…

Так, а потім можуть дописати і приписати, що я прийняв 50 пацієнтів, а насправді я прийняв 5 осіб. І хто це перевірить? А ніхто і ніяк, бо ще ніхто не скасував радянські норми, що на прийом пацієнта в середньому виділяється 10 хвилин і лікар-терапевт мав прийняти 30 осіб. Тому лікарі дописують, можливо не всі, але більшість дописує. І там [у списку лікаря] може бути Богдан Хмельницький, ви, я там можу опинитись, що начебто приходив з температурою. Так сьогодні виправдовують існування своєї посади – прийнявши 5 людей, у документах пишуть 50.

Для того, щоб цього позбавитись і реально знати, як ти працював, буде запроваджений електронний реєстр і кожна декларація має там засвітитися. Якщо вона засвітилась у центральній базі, центральний орган, який є розпорядником коштів, пересилає гроші на установу, [де ви лікуєтесь], і колектив установи вирішує як розпорядитися цими грошима.

Маю сказати, що тут є ще один нюанс. Якщо наші поліклініки не змінять свого статусу, тобто залишаться у статусі бюджетної установи, то переваг для лікарів буде мало. Вони користуватимуться бюджетним законодавством, по тарифній сітці, фіксована зарплата у 3,5 тис. грн і не має значення скільки ти підписав декларацій.

Для того, щоб це змінити, щоб лікар отримував зарплату від кількості пацієнтів, які до нього прийшли, треба змінити організаційно-правову форму, тобто перейти на комунальні некомерційні підприємства. Тоді там починають діяти інші норми господарського кодексу і т.д. У цьому випадку відпадає прив’язка від тарифної сітки бюджетної і ви самі собі визначаєте заробітну плату…

Зачекайте, у нас і зараз є багато комунальних лікарень – і міських, і обласних?

Так, але вони у статусі бюджетних установ, не підприємств. Вони усі функціонують, як бюджетні установи…

Ви вже думали, щоб переводити [їх у інший статус], щоб лікарі могли отримувати більші зарплати?

Дивіться, як тільки у лютому були задекларовані ці зміни ми провели роз’яснювальну роботу, були ефіри, і вашим журналістам давали коментарі, лікарі вже почали працювати з мешканцями, пояснювати, і мешканці нам дзвонили та питались, де можна написати декларацію.

Потім, коли відбувалась затримка розгляду [медреформи] у Верховній Раді, ми цю роботу трішки призупинили, бо не розуміли куди воно піде. Зараз з прийняттям законопроекту ми цю роботу активізуємо і будемо пропонувати колективам перейти у комунальні підприємства, щоб запрацювала схема «я заробляю від кількості отриманих пацієнтів». Треба знову нагадати, що ми зараз говоримо виключно про сімейних лікарів. Вторинна ланка, вузькі спеціалісти, з січня 2018 року будуть діяти за старою схемою.

Пані Супрун казала це у сюжеті, це буде, певно, уже з 2020 року…

У лютому, коли ці зміни були озвучені, з ініціативи депутатів Львівської міської ради була прийнята ухвала про переведення бюджетних установ стоматполіклінік у комунальні некомерційні підприємства. Ви знаєте як [там все відбувалось].

Я б хотів повернутись ближче до [нашої теми], як зараз можна укласти оці договори? Це треба просто прийти до лікаря зараз, і що далі? І що заважає лікарям самим написати «я, Богдан Хмельницький, уклав договір»?

Форма декларації вона проста, там приблизно 16 чи 18 пунктів. Вона уже розроблена, але ніким не затверджена. Сьогодні ми не можемо зробити жодної дії, бо пакет підзаконних нормативно-правових актів ще ніким і нічим не затверджений. Я бачив проект цієї декларації ще у лютому, ми робили свої зауваження, рекомендації до базового пакету, до декларацій, але після цього офіційного документу ми не бачили.

Як тільки буде прийняти пакет нормативно-правових актів, міністерство про це скаже, і ми почнемо активно говорити, і сімейні лікарі почнуть активно говорити: «Шановні, приходьте, підписуйте декларації, і якщо ми з вами підпишемо декларацію, то я зобов’язаний з вами з цього моменту до певної дати відпрацювати безкоштовно для вас, тому що мені за це 1 січня заплатить держава».

1 січня не так далеко, а ще навіть невідомо, що і як…

Я хочу вам і всім сказати, що так просто не буде – настало перше січня і пропало хамство у поліклініках чи у стаціонарах.

Я це розумію, але чи не означає це, що лікарі чи лікарні залишаться просто без грошей, бо у них немає цих договорів?

Ні, міністерство запустить механізм… Бо якщо говорити у масштабах України, то запустити електронну реєстрацію , тим паче у селах…

Сільську медицину взагалі якось відклали.

Це окремо, бо так просто реформу не запустиш. Міністерство пропонувало нам на етапі обговорення (подивимось зараз, які будуть затверджені акти), що ми будемо користуватись так званим «червоним списком». Наприклад, якщо до поліклініки сьогодні приписано 110 тис. населення , то ми цю цифру множимо на 370 грн і ось ваші гроші, але треба паралельно починати формувати «зелений реєстр». Червоний реєстр – неперсоніфікований, кількісний реєстр, але буде передбачено певний час, щоб «червоних» пацієнтів перевести у «зелений» персоніфікований реєстр.

Буде виставлений дедлайн і тут уже кожен лікар буде зацікавлений підписати декларацію з пацієнтом і внести її у «зелений» реєстр, тому що після якогось моменту, думаю, що це буде 1 липня 2018 року, грошей лікар не отримає. Цей процес буде трошки розтягнутий у часі, але я думаю, що кожен лікар, кожен чесний дисциплінований лікар, буде працювати з своєю когортою пацієнтів, щоб узаконити [співпрацю], взяти на себе зобов’язання перед пацієнтом…

Скажіть, як обирати вузьких спеціалістів? Сімейний лікар пише направлення до якогось вузького спеціаліста, хоча, як правило, ми завжди обираємо вузького спеціаліста по рекомендаціях, знайомству…

Нині законодавство передбачає, що пацієнт із диспансерної групи, тобто якщо він хронічно хворий, він має право напряму прийти до вузького спеціаліста…

І це залишиться? Без направлень від сімейного лікаря?

Так, поки що це залишається. Хоча я інколи говорю кардіологам, [які кажуть] «нам треба консультацію пульмонолога» – а ви що, не можете легені послухати, ви добре знаєте серце, але легені ви послухати не можете? І навпаки – пульмонолог кличе кардіолога. Ви всі терапевти, ви повинні це знати.

У важких випадках, патологіях, треба вузького спеціаліста. Ви подивіться, навіть за радянських часів, у нас сімейних лікарів понад 500 (506 посад), а кардіологів, невропатологів, ендокринологів 10-20. Бо вони вводились у світі і у радянській системі як спеціалісти найвищого рівня, вони дорого коштують, їм треба платити великі зарплати. До них мають приходити 20% людей – ті, хто дійсно цього потребує.

Тепер цим законом передбачено, що лікар може стати фізичною особою-підприємцем. Це означає, що вони будуть відкривати так як нотаріуси свої контори? Тому що сімейному лікарю не потрібно особливого обладнання, ну стіл і кабінет…

Насправді – так, хоча може собі і УЗД купити. Теоретично ви правильно розумієте, тобто держава не обмежує лікаря. Ви можете працювати у колективі, а можете виробити індивідуальну ліцензію, оформити себе як фізичну особу-підприємця, зареєструватися на сайті eHealth і набрати собі пацієнтів.

То який сенс лікарям працювати у поліклініках, якщо їм треба буде платити за опалення, утримання цих будівель? Здається, перед ефіром ви сказали, що 60% в них забиратимуть.

Я казав про те, що зазвичай у приватних системах половина йде на розвиток системи, а десь 40% на заробітну плату. Йдеться про системи, які працюють у законному ринку. Насправді, з реформою запроваджуються ринкові відносини, а як воно буде – будемо бачити. Скільки підпишуть декларацій, які гроші прийдуть…

Ну, дивіться, якщо я сімейний лікар, до мене записалося 20 людей, то чи я потрібен цій системі? Та колектив сам мене попросить вийти!

Скажіть, будь ласка, чи є верхня межа кількості пацієнтів, адже лікар може собі набрати і 5 тисяч пацієнтів?

Рекомендована цифра – 2 тисячі пацієнтів. Вважають, що після двох тисяч ефективність лікаря з такою кількістю пацієнтів знижується.

Але якщо лікар зацікавлений у заробітку, то може набрати і 10 тисяч?

Так, але якщо він не надасть вам уваги, то ви з ним не підпишете угоди, самі не захочете з ним працювати.